Dr hab. Paweł Knapp, adiunkt w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej UMB został zaproszony do udziału w niezwykle ważnym szkoleniu dotyczącym technik operacyjnych w raku jajnika
Katarzyna Malinowska-Olczyk: Ostatnio był Pan zaproszony do Niemiec na nietypowe szkolenie. Czy mógłby Pan o nim opowiedzieć?
Dr hab. Paweł Knapp, konsultant wojewódzki ds. ginekologii onkologicznej, adiunkt w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej UMB: - Zostałem zaproszony przez Uniwersytet Humboldta - przez prof. Achima Schneidera - do prowadzenia wspólnych warsztatów, jako jeden z wykładowców, a także jako osoba szkoląca w zajęciach praktycznych z ginekologii onkologicznej. Było to szkolenie nie tylko dla młodych niemieckich lekarzy specjalizujących się w ginekologii onkologicznej (tzw. fellows) w zaawansowanych technikach operacyjnych w raku jajnika, ale także dla lekarzy de facto z całego świata. Wcześniej - zarówno rok, jak i dwa lata temu - byłem na szkoleniu w USA na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles, oraz w Memorial Sloan Kattering Cancer Center w Nowym Jorku. Po powrocie z całym zespołem Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, w której pracuję, zacząłem wprowadzać nowoczesne standardy operowania raka jajnika. W Polsce radykalne zabiegi w raku jajnika tą techniką - oprócz białostockiego ośrodka - prowadzą tylko dwa: w Krakowie i Bydgoszczy. Znacznie wcześniej, praktycznie prawie dziesięć lat temu, z dobrym skutkiem zostały wdrożone w kilku dobrych europejskich ośrodkach - także na Uniwersytecie Humbolta. To jeden z lepszych ośrodków w Niemczech specjalizujących się m.in. w ginekologii onkologicznej.
Na czy polega wyjątkowość tych technik operacyjnych stosowanych w przypadku raka jajnika?
- Ten bardzo radykalny zabieg operacyjny, to jednopakietowe usunięcie całej choroby z miednicy mniejszej, a także wszystkie przerzuty nowotworowe w jamie brzusznej aż do otrzewnej przepony. To niezmiernie ważne dla kobiet, które są operowane, gdyż znacząco wydłuża przeżycie tych pacjentek. Taka operacja pozwala często praktycznie na całkowite usunięcie choroby. Jeszcze kilka lat temu mówiliśmy o tzw. frozen pelvis, czyli nieruchomej, „zamurowanej” miednicy. Nacieki nowotworowe były tak duże, że nie potrafiliśmy tego usuwać. Nowy system operacji pozaotrzewnowej kilka lat temu opracowali Amerykanie, a my tą metodą w naszej klinice operujemy od mniej więcej dwóch lat. Operacja - tzw. zmodyfikowane wytrzewienie tylne - polega na pozaotrzewnowym jednoczesnym usunięciu macicy, przydatków (chorych jajników i jajowodów) oraz fragmentu jelita grubego - esicy z następowym odtworzeniem jego ciągłości. Wspomniane odtworzenie ciągłości jelita, przy równoczasowym usunięciu tkanki nowotworowej, to niezmiernie ważny aspekt terapeutyczny, a także psychologiczny u chorej, pozwalający na uniknięcie jej „zewnętrznego okaleczenia” poprzez np. stomię jelitową. Opracowana technika operacyjna to także możliwości bardzo radykalnego usunięcia zmienionego nowotworowo układu limfatycznego miednicy mniejszej, paraaortalnego i parakawalnego, aż do wnęki wątroby.
I rozumiem, że tego typu operacje ćwiczyliście podczas tych warsztatów w Niemczech?
- Tak. Dodatkowo prowadziliśmy też zajęcia z operacji górnej części przewodu pokarmowego. Zabiegi na jelitach to w naszym kraju domena chirurgów czy chirurgów onkologów. Niestety coraz częściej tego typu zabiegi operacyjne muszą być wykonywane także przez ginekologów onkologów. Takie radykalne zabiegi wykonywane są głównie w raku jajnika.
Jak wyglądały te ćwiczenia?
- Ćwiczenia praktyczne prowadzone były na zwłokach i obejmowały różne techniki chirurgiczne. Jamę brzuszną dzieliliśmy na kwadranty. Jedna grupa operacji dotyczyła miednicy mniejszej (tam wykonywaliśmy wspomniane tzw. zmodyfikowane wytrzewienie tylne). Górne kwadranty jamy brzusznej dotyczyły operacji między innymi resekcji wątroby i różnorodnych technik wykonania hemikolektomii (wycięcie prawej lub lewej części jelita grubego). Są to rzeczy oczywiste dla chirurga, ale już niekoniecznie proste i oczywiste dla ginekologa onkologa. Kolejna część to lewy górny kwadrant - usunięcie śledziony, całkowite usunięcie sieci większej, częściowa resekcja żołądka.
W Polsce nie ma możliwości, by „doskonalić” technikę na zwłokach. Jak nasi lekarze uczą się operować?
- Brak możliwości szkolenia na zwłokach to w Polsce duży problem specjalizujących się w ginekologii onkologicznej, i nie tylko, młodych lekarzy. Niestety nasze prawo nie dopuszcza tego typu procedur. Zupełnie inaczej wygląda to w Niemczech czy innych krajach Europy, gdyż prawo europejskie zezwala na tego typu doskonalenie zawodowe. W Niemczech młody chirurg zanim stanie do operacji na „żywym pacjencie”, wcześniej taką samą operację musi przećwiczyć na zwłokach. Oczywiste jest, że wcześniej przygotowuje się do tego merytorycznie. Na kursie również każdy z uczestniczących w nim lekarzy, zanim rozpoczął ćwiczenia merytoryczne, seminaria i zajęcia praktyczne, musiał zdać test ze znajomości anatomii miednicy mniejszej oraz jamy brzusznej.
Zwłoki były jakoś specjalnie przygotowane?
- Tak, zwłoki były zakonserwowane i specjalnie przygotowane do naszego szkolenia. Były to ciała osób, które zmarły z powodu choroby nowotworowej, jak też z innych powodów, choć nie były to np. ofiary wypadków komunikacyjnych. Ciała były nieuszkodzone. Głównie były to osoby, które wcześniej, jeszcze przed śmiercią zadeklarowały, że chcą by ich ciała zostały wykorzystane do badań naukowych. Były to też osoby bezdomne, przy których nie znaleziono deklaracji tzw. odmowy, czyli zgodnie z prawem europejskim istniała domniemana zgoda na wykorzystanie ich ciała do badań. Ciała te były wykorzystywane przez nas, ginekologów onkologów, ale także przez zespoły innych specjalistów np. neurochirurgów.
Ile osób uczestniczyło w szkoleniu?
- Szkolących się było 38 osób, podzielonych na kilka zespołów. Ciał, na których szkoliliśmy (choć może brzmi to niezręcznie), było 12. Zanim jednak stanęliśmy przy stołach operacyjnych, wszyscy - lekarze oraz wykładowcy - wzięli udział w wykładzie z etyki i poszanowania ciała ludzkiego. Młodzi lekarze przystąpili do ćwiczeń wręcz z seminaryjnym skupieniem, z towarzyszącą - jedynie merytoryczną - dyskusją nad wykonywanymi technikami operacyjnymi. W warsztatach uczestniczyli początkujący lekarze, ale też doświadczeni operatorzy, których spotykam na zjazdach naukowych. Przyjechali po wymianę doświadczeń, opinii, ale także żeby ćwiczyć swoją technikę. Podczas części merytorycznej omawialiśmy anatomię, poszczególne drogi, jakimi szerzy się nowotwór, a także techniki operacyjne i anomalie, jakie mogą wystąpić w czasie operacji. Prezentowane były filmy z zabiegów operacyjnych. Potem ten warsztat merytoryczny został przeniesiony i ćwiczony podczas zajęć praktycznych.
Czy takie szkolenie byłoby potrzebne w Polsce?
- Oczywiście! Takie ćwiczenia wiele by wniosły do doskonalenia licznych, często bardzo trudnych, technik operacyjnych generalnie w chirurgii onkologicznej. Nasi studenci nie uczą się coraz lepiej, zwraca wręcz uwagę swoisty trend lekceważenia zajęć prowadzonych w klinikach. Sytuacja radykalnie zmienia się, kiedy młody lekarz zaczyna się specjalizować.
Rozmawiała: Katarzyna Malinowska-Olczyk
