W styczniu 2004 roku w gabinecie lekarskim, moim miejscu pracy, zjawił się pacjent szukający porady i ewentualnego leczenia. Był to mężczyzna 65-letni, wysoki, dobrze zbudowany, sprawiający wrażenie człowieka zdrowego, jednak z widocznym defektem w postaci guza lewego policzka.
Przedoperacyjna rozmowa powinna zawierać jasną, racjonalną argumentację, wypowiadaną w zrozumiałym języku. Nie należy wymagać bezrefleksyjnej wiary w autorytet lekarza, a poświęcić pacjentowi więcej czasu, uwagi i cierpliwości |
W czasie wstępnej rozmowy dowiedziałem się, że guz początkowo mały, prawie niezauważalny, w ciągu ponad trzech lat stopniowo powiększał się, osiągając wielkość i kształt kurzego jajka. Dotychczas chory nie odczuwał żadnych dolegliwości. Na wizytę do chirurga zgłosił się ze względów estetycznych oraz z powodu trudności golenia lewej połowy twarzy.
Na pytanie o przebyte lub współistniejące choroby, zaskakująco spokojnie poinformował, że choruje na raka prostaty i jest w okresie kontrolnym po leczeniu onkologicznym. Onkolodzy orzekli, że wynik leczenia jest zadowalający i w najbliższym czasie nie przewidują potrzeby wdrożenia dodatkowych procedur terapeutycznych.
Dokładne badanie fizykalne wykazało, że niebolesny przy ucisku guz miał jednolitą twardą konsystencję, gładką powierzchnię z wyraźną granicą w stosunku do okolicznych tkanek. Skóra nad kulistą zmianą chorobową była przesuwalna. Od strony przedsionka jamy ustnej śluzówka była prawidłowa, niezrośnięta z guzem. Ujście przewodu przyusznej ślinianki było niezmienione. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych.
Poinformowano pacjenta, że wyniki badania nie ujawniły znamion agresywnego nowotworu złośliwego. Obraz kliniczny odpowiadał nowotworowi o nazwie „guz mieszany”. Nietypowe było umiejscowienie zmiany, zwykle bowiem ten rodzaj guza lokalizuje się w śliniance przyusznej. W tych okolicznościach, bez wątpliwości, należało zalecić leczenie operacyjne, gdyż usunięcie tego typu zmiany dawało szansę trwałego wyleczenia.
Rozpoczęła się dyskusja dotycząca planu postępowania leczniczego. Z mojej strony padło podstawowe pytanie.
- Czy wyraża pan zgodę na leczenie operacyjne?
W odpowiedzi usłyszałem:
- Oczywiście, byłem przygotowany na taką opinię i zgadzam się na leczenie operacyjne, a jednocześnie proszę, aby to pan mnie operował.
- Dlaczego chciałby mnie pan widzieć jako operatora?
- Dlatego, że ma pan opinię sprawnego operatora osiągającego dobre wyniki leczenia.
- Proszę pana, rozum i ręka, to niejednokrotnie za mało, by podejmować ryzyko, którego można uniknąć, lub przynajmniej je zminimalizować, wybierając korzystniejsze warunki wykonania zabiegu. Proponuję panu zgłoszenie się do szpitala, gdzie będzie miał pan zapewniony, w pełni wykwalifikowany zespół operacyjny, całodobową opiekę lekarsko-pielęgniarską, komfort, poczucie bezpieczeństwa, uwolnienie rodziny od stresującego obowiązku opieki nad operowanym.
Szukałem dodatkowych argumentów pozwalających na „uwolnienie się” od kłopotliwego pacjenta, ale on wrócił do wstępnie wyrażonej prośby, oczekując ostatecznej mojej zgody. Wytoczył też swoje argumenty.
- Panie doktorze, proszę mi powiedzieć, czy tego rodzaju operację można wykonać w warunkach ambulatoryjnych?
- Można - w warunkach nietypowych, których w pana przypadku nie dostrzegam.
- No tak, tu okolicznością taką jest jedynie moja prośba. Czy musi zaistnieć coś dodatkowego?
Te słowa wypowiedziane z zawoalowanym wyrzutem, w moim odczuciu zawierały pewien podtekst. Zawstydziło mnie domniemane posądzenie o niechęć do pacjenta wypływającą z niskich pobudek.
Wytoczyłem następny ważki argument przedstawiający sytuację, której nie mogłem zmienić. Problem dotyczył znieczulenia.
- Chcę pana uprzedzić, że w istniejących warunkach mam możliwość operowania tylko w znieczuleniu miejscowym.
Riposta była szybka i logiczna.
- Skoro operuje pan tylko w miejscowym znieczuleniu i ma pan chętnych do operacji, to na pewno jest ono skuteczne. Gdyby było inaczej, to po trzech miesiącach nie miałby pan pacjentów. Plotki - albo powiedzmy - wieści gminne rozchodzą się bardzo szybko.
W dalszej rozmowie przedstawiłem pacjentowi, w jakich warunkach wykonuję zabiegi operacyjne. Konkretnie chodziło o skład zespołu operacyjnego, który jest ograniczony do dwóch osób, a mianowicie lekarza operatora i pielęgniarki w podwójnej roli: instrumentariuszki i asysty. Taki skromny skład zespołu to standard. W odpowiedzi usłyszałem:
- Panie doktorze, skoro była to reguła obowiązująca we wszystkich dotychczas wykonywanych zabiegach, to dlaczego ja, jako pacjent, mam być wyjątkiem?
Podobna argumentacja dotyczyła opieki pooperacyjnej, która ogranicza się do przekazania dokładnej informacji postępowania po zabiegu, możliwości telefonicznego kontaktu z operatorem, w wyjątkowych przypadkach do wizyty w domu operowanego lub wykonania badania kontrolnego i zabiegu korekcyjnego w ambulatorium.
Wprawdzie pacjent był w dobrej formie fizycznej, a wyniki wykonanych badań nie wykazały istotnych odchyleń od normy, to jednak należało odpowiedzieć na ważne pytanie: czy współistniejący rak gruczołu krokowego nie jest przeciwwskazaniem do operacyjnego usunięcia guza policzka w warunkach ambulatoryjnych? Nie chcąc samodzielnie podejmować decyzji w tej sprawie, zasięgnąłem rady zaprzyjaźnionego onkologa. Stwierdził on, że ze względów onkologicznych, pacjent w obecnym stanie może być traktowany jak osoba zdrowa i nie ma przeciwwskazań do zabiegu, który nie narusza czynności ważnych narządów wewnętrznych.
Mój opór został złamany. Zgodziłem się operować pacjenta, mimo że, na domiar złego, nie był on mieszkańcem Białegostoku. W dniu zabiegu, w zimie, musiał przyjechać z Sokółki, a po operacji odbyć podróż powrotną.
Pozostało jeszcze poinformować chorego o planie zabiegu operacyjnego. Co do znieczulenia, od samego początku była jasność, że będzie to znieczulenie miejscowe. Biorąc pod uwagę ważne dla chorego względy estetyczne, zaproponowałem wykonanie usunięcia guza z cięcia w przedsionku jamy ustnej. Konsekwencją alternatywnego, łatwiejszego dostępu do guza przez cięcie skórne byłoby okupione wytworzeniem blizny skórnej policzka, której obaj chcieliśmy uniknąć. Ponadto cięcie skórne groziłoby uszkodzeniem nerwu twarzowego, wprawdzie nie samego pnia, ale ważnej gałęzi. Również należało liczyć się z przypadkowym uszkodzeniem przewodu ślinianki przyusznej z następstwem wytworzenia się zewnętrznej przetoki. Trudniejszy dostęp do guza od strony jamy ustnej nie groził wytworzeniem zewnętrznej przetoki i minimalizował niebezpieczeństwo przecięcia gałązki nerwu twarzowego. Nie wiem, w jakim stopniu moje wyjaśnienia zostały zrozumiane, ale były przyjęte bez zastrzeżeń.
W uzgodnionym terminie pacjent zgłosił się na zaplanowany zabieg operacyjny.
Pominę opis „wynalazków” umożliwiających dwuosobowemu zespołowi, bez pomocy osób trzecich, przygotowanie pola operacyjnego i przebranie się w jałowy strój operacyjny. Procedura ta była opracowania w szczegółach i obowiązywała od lat.
Przed przystąpieniem do operacji wypowiedziałem tradycją formułę informującą delikwenta, że będzie on, po znieczuleniu, odczuwał dotyk, poruszanie, rozciąganie, ale nie będzie odczuwał bólu. Gdyby jednak poczuł nawet niewielki ból, to powinien poinformować o tym operatora. Pacjent nie powinien zatajać cierpienia, łatwego do wyeliminowania przez wstrzyknięcie dodatkowej dawki leku.
Po znieczuleniu pola operacyjnego, zabieg w asyście pielęgniarki przebiegał pod stałą kontrolą wzrokową. Zgłębnik założony do przewodu ślinianki skutecznie chronił przed niebezpieczeństwem przypadkowego uszkodzenia. Po wycięciu guza skutecznie opanowano krwawienie. Operację kończyły szwy założone na ranę. Typowy dla takiej operacji był brak jakiegokolwiek opatrunku. Instrukcja postępowania pooperacyjnego zakończyła najważniejszy etap leczenia.
Operowany pojechał do domu bez widocznego guza policzka, bez widocznej zeszytej rany. Do czasu kontrolnej wizyty pooperacyjnej nie kontaktował się z operatorem. W dziewiątym dniu po zabiegu rekonwalescent, w dobrym stanie ogólnym, zgłosił się na badanie kontrolne, w tym przede wszystkim, w celu zdjęcia szwów z wygojonej rany operacyjnej w przedsionku jamy ustnej.
W pogawędce kończącej wizytę oświadczył, że nie przyznał się znajomym do przebytej operacji i nie wytłumaczył, w jakich okolicznościach pozbył się szpecącego guza. Prawdę poznała tylko najbliższa rodzina, którą zobowiązał do dyskrecji. Podobno niektórzy mówili o cudownym uzdrowieniu. Inni odrzucali taką wersję, ponieważ obiekt zainteresowania był Tatarem muzułmaninem. Do chwili zakończenia mojej zawodowej aktywności (1 listopada 2015) nie spotkałem opisanego pacjenta. Mam nadzieję, że problem guza policzka został trwale rozwiązany.
W tym miejscu właściwie powinna zakończyć się opowieść dotycząca relacji: lekarz - pacjent. Chciałbym jednak zwrócić uwagę na fakt, że opis zabiegu to krótka część artykułu. Więcej miejsca poświęciłem opisowi rozmowy z pacjentem w nadziei uwolnienia go od lęków i wątpliwości. Aby osiągnąć taki cel, przedoperacyjna rozmowa powinna zawierać jasną, racjonalną argumentację, wypowiadaną w zrozumiałym języku. Nie należy wymagać bezrefleksyjnej wiary w autorytet lekarza, a poświęcić pacjentowi więcej czasu, uwagi i cierpliwości. Szczególnie w specjalnościach zabiegowych powinna być zachowana rozsądna proporcja w czasie poświęconym „maszynom” diagnostyczno - terapeutycznym i skalpelowi, a dobrym słowom chroniącym psychikę człowieka znajdującego się w stanie przedoperacyjnego stresu.
P.S. Oświadczenie pacjenta przekazane ciekawym znajomym, że żadnej operacji nie było, pozbawiło mnie „statusu cudotwórcy”. O posiadanie cudownej mocy uzdrowicielskiej zaczęto podejrzewać pacjenta - „żartownisia”.
Stanisław Sierko
