Medical University of Bialystok
Faculty of Medicine with the division of dentistry 
and the division of medical education in english

	1 Klilińskiego Street
	15-089 Bialystok, POLAND
	Tel./fax +48 85 7485501	 Photo			
   passport size
3,5 x 4,5 cm
6-YEAR M.D. PROGRAM
6-letni program nauczania medycyny
APPLICATION FORM
Podanie
(COMPLETE IN CAPITAL LETTERS)
Wypełnić drukowanymi literami

I. BIOGRAPHICAL DATA
      Dane personalne

1.	Surname (Last Name) 	
	Nazwisko
First (given) Names	
Imiona
2.	Date of Birth: year	month	day		Sex: Female/Male*
	Data urodzenia: rok/miesiąc/dzień:                                                                         Płeć: żeńska/męska

Place of Birth	Country of Birth	
Miejsce urodzenia                                                                                        Kraj urodzenia
3.	Citizenship	Nationality	
	Obywatelstwo                                                                                         Narodowość
4.	Permanent (Home/Family) Address	
	Stały adres zamieszkania
	Country	
                                                                                                                      Kraj
5.	Permanent (Family) Phone	FAX	
	Telefon stacjonarny                                                                                  Fax
6.	Mobile phone number	
	Telefon komórkowy
7.	Address for correspondence (or temporary)	
	Adres korespondencyjny
	E-mail	
                                                                                     Adres e-mail
8.	Temporary phone	until (date) 	
	Telefon tymczasowy
9.	Passport: Country	No	
	Paszport: Kraj                                                                                                                                 Nr
Date of Issue	Date of Expiry	
Data wydania                                                                                                    Data ważności
II. FAMILY
        Rodzina
1. Father’s names	Date of birth	
      Imiona ojca                                                                                                       Data urodzenia
Mother's names	Date of birth	
Imiona matki                                                                                                            Data urodzenia
Other Guardian's names	Date of birth	
Imiona innego opiekuna                                                                                          Data urodzenia
Spouse's names	Date of birth	
Imiona małżonka                                                                                                     Data urodzenia

2.	Professions: Father	Mother	
	Zawód:                  Ojca                                                                                         Matki
Other Guardian	Spouse	
Innego opiekuna                                                                                                          Małżonka
3.	Occupation/Work:	Employer:	Work Phone:
	Zawód wykonywany                                                                Pracodawca                                                       Telefon
Father	
Ojca
Mother	
Matki
Other Guardian	
Innego Opiekuna
Spouse	
Małżonka
4.	Parents/Other Guardian/Spouse address*	
      Adres rodziców/Innego opiekuna/małżonka
Country	Phone	FAX	
Kraj                                                                                 Telefon                                                              Fax

III. ACADEMIC DATA
         Dotychczasowe wykształcenie
1. Secondary school(s) attended:
      Uczęszczana/e szkoła/y średnia/nie

.......................................................	..........................  ….............................................................
School name				Place		    Dates of entering and leaving the school
Nazwa szkoły                                                                  Miejscowość                     Data rozpoczęcia i ukończenia szkoły
.......................................................	.........................   ................................................................
School name				Place		    Dates of entering and leaving the school
Nazwa szkoły                                                                  Miejscowość                     Data rozpoczęcia i ukończenia szkoły
2.	State whether you have attended University before:................................................................. 
	Zaznacz czy już wcześniej uczęszczałeś/aś na Uniwersytet 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Name of the University, Faculty, subjects studied, levels, dates of entering and leaving
Nazwa Uczelni, Wydziału, studiowane przedmioty, poziomy, daty rozpoczęcia i ukończnia
3. Knowledge of languages: Polish: yes/no*                              speaking, writing, good, average*
    Znajomość języków: Polski: tak/nie                                                                     w mowie, piśmie, dobrze, przeciętnie
other	
inne

IV.	FINANCIAL SUPPORT
	Pomoc Finansowa
1. Who is going to pay the University fee during your 6 years study?	
     Kto będzie pokrywał twoje czesne w ciągu 6 lat studiów?
      If by grant/loan, please state the name of authority………………………………………….
      Jeśli poprzez stipendium/pożyczkę proszę podać nazwę instytucji 
and address	
i adres
2. Have you been subjected to disciplinary action by any college, been convinced of a criminal offense, 
    Czy podlegałeś/aś jakimkolwiek działaniom dyscyplinarnym, czy byłeś/Aś podejrzany/a o wykroczenie 

or do you have any criminal or disciplinary charges pending?      No      Yes         If yes, please describe 
lub czy podlegasz jakiejkolwiek karze w zawieszeniu?                                                             Nie         Tak             Jeśli tak, proszę opisz 

in detail in the space below:     
szczegółowo poniżej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Use this space for any personal comments which you feel would assist evaluation of your application.
W miejscu poniżej wpisz jakiekolwiek uwagi osobiste, które byłyby pomocne w ocenie twojego podania
These comments must not exceed one page and may be typed and attached.
Komentarz ten nie może przekroczyć tej strony i może być załączony w postaci wydruku na osobnej kartce
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..

I certify, that the information I have given is complete and correct.
Oświadczam, że podane informacje są kompletne i prawdziwe.
Date	Applicant's Signature	
Data                                                                       Podpis kandydata
Declaration of parents/guardians/spouse*
Oświadczenie rodziców/opiekunów/małżonka
I/We accept and undertake the financial commitments of the applicant.
Ja/My wyrażam/y zgodę I przyjmuję/my zobowiązania finansowe kandydata.
Place	  Date	Signature	
Miejcowość                                                    Data                                                               Podpis
* choose the appropriate
    zaznacz właściwe