Załącznik Nr 2
                                                                                                                                                              do Zarz. Rektora Nr 21/13

EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
do delegacji nr ........................z dnia .................................

Nr kol. wpisu	Data wyjazdu	Nr rejestr. pojazdu	Poj. silnika             w cm3	Cel wyjazdu	Trasa wyjazdu  skąd-dokąd *	Liczba przej. km	Stawka za 1 km  w zł.	Wartość (7x8 kol.)  w zł.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
	Razem				

.....................................                      ......................................                 ....................................
      podpis pracownika                                    podpis stwierdza. ilość km                         podpis osoby rozlicz.                                                            
					    (Dział Zaopatrzenia)                                                                                             

*Pracownik zobowiązany jest do odbycia podróży służbowej według najkrótszej trasy do miejsca delegowania służbowego i powrotu do miejsca zamieszkania.