Title: W N I O S E K
Author: ania
Last saved by: Maria
Company: Akademia Medyczna

Rozliczenie kosztów wyjazdu

1. Imię i nazwisko .…………………………………………………………..……….……………….. 2. Jednostka organizacyjna ………………………………………………………………………….… 3. Cel skierowania  …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

I. Czas podróży:
  
    Data wyjazdu……………...godz………….

    Data przyjazdu……………godz…………..

II. Miejscowość docelowa

……………………………………………

III. Sprawdzono pod względem merytorycznym wykonanie skierowania 

      ……………………….                                                               ....................................................
                            data                                                                                                              /podpis kierownika jednostki organizacyjnej                                             
                                                                                                                                                             zatrudniającej pracownika/

IV. Przedstawiam poniższe zestawienie kosztów

.......................                          .......................................................
       data                                                            podpis wyjeżdżającego

V. Organizator zapewnił wyżywienie: 

całodzienne / śniadanie / obiad / kolację ^*

VI. Oświadczam, że:
a. nie poniosłem/poniosłem kosztów związanych                z dojazdem z dworca i do dworca w miejscowości docelowej ^*
b. nie poniosłem/poniosłem kosztów związanych                    z dojazdami  środkami komunikacji miejscowej w miejscu skierowania^*

VII. Zestawienie kosztów (w zł): | VIII.  Rozliczenie (w zł):
Lp. | Wyszczególnienie | Ilość | Kwota | Wartość | Nazwa | Kwota
1. | Diety | | | | Zaliczka: |
2. | Przejazdy | | | | |
3. | Noclegi | | | | |
4. | Inne | | | | |
| Razem | | |

IX. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym
                
                          ……………………..
                                  data i podpis

X. Zatwierdzenie rozliczenia

  …………………………………………..
               data i podpisy zatwierdzających

  * właściwe podkreślić   

Travel Expenses Settlement Form

1. Full name .……………………………………………………..……….………………….. 
2. Organizational Unit ………………………………………………………………………….… 
3. Aim of referral for the trip ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

I. Period covered:
  
    Date of departure……………...Time………….

    Date of arrival…………………Time…………..

II. Destination

……………………………………………

III. Travel content verified:

      ……………………….                                                               ....................................................
                            Date                                                                                                                     Head of Department signature

IV. Travel Expenses Overview shown below

.......................                                                                                                .......................................................
       Date                                                                                                                                              Traveller’s signature

V. Meals provided by the organizer: 

full board / breakfast / lunch / dinner ^*

VI. I declare that :
a. I did not incur / I incurred  the costs of travel  to and from the station in the destination place  ^*
b.  I did not incur / I incurred  the costs of public transport in the destination place  ^*

VII. Expenses overview (PLN): | VIII.  Settlement  (PLN):
No. | Description | Quantity | Amount | Value | Description | Amount
1. | Subsistence allowance | | | | Travel advance : |
2. | Travel | | | | |
3. | Accommodation | | | | |
4. | Other | | | | |
| Total | | |

IX. Integrity and accounting verified
                
                          ……………………..
                                  Date and signature

X. Approval of expenses

  …………………………………………..
               Date and Approvers’ signatures

  * underline as appropriate