Białystok, .............................

……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Oświadczam, iż rezygnuję ze studiów na kierunku …………………………………..……w roku akademickim …………………. 

							Z poważaniem

																........................................................
									     podpis studenta