Białystok, .............................

……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Szanowny Panie Dziekanie,

Zwracam się z uprzejmą prośbą o ponowne przyjęcie na studia 
na kierunek  ……………………………………….……………………………………..……..
Swoją prośbę motywuję tym, że w latach …………..…. studiowałam/łem 
na powyższym kierunku i uzyskując zaliczenie ……………… roku studiów.
  Przerwałam/łem kształcenie w roku akademickim ………………..…. 

Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
					
					Z poważaniem

														........................................................
									     podpis studenta

Osoba, która po zaliczeniu co najmniej pierwszego roku, przerwała studia lub została skreślona z listy studentów, ma prawo ubiegać się o podjęcie studiów nie wcześniej niż po upływie 1 roku, i nie później niż przed upływem 5 lat, po zaliczeniu egzaminów z dwóch przedmiotów z roku poprzedniego wyznaczonych przez Dziekana. Uzyskany wynik jest ostateczny (bez możliwości egzaminu poprawkowego).