Białystok, .............................
……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na rozłożenia na  raty opłaty za semestr studiów ……………. na kierunku …………………………………………………. , w roku akademickim  …………………...
Prośbę swą motywuję tym, iż  ……………………………..………………………
…………………………………………………….……………………………………………
Zobowiązuję się uiścić opłaty w terminach wyznaczonych przez Pana Dziekana.

Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby
								
							Z poważaniem

							
									........................................................
									     podpis studenta