Białystok, .............................

……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie duplikatu legitymacji studenckiej. 
Swoją prośbę motywuję tym, że ……………………………………………………………..…
……………...…………………………………………………………………………………..
(wpisać przyczynę utraty legitymacji)

	
				Z poważaniem

																........................................................
									     podpis studenta