Białystok, .............................
……………………………………………. 
imię i nazwisko

……………………………………………. 
kierunek i rok studiów 

……………………………………………. 
tel. kontaktowy

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Szanowny Panie Dziekanie,
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na egzamin komisyjny  
z przedmiotu …………………………………………………………...……………………….. prowadzonego w ………………………………………………………………………………..
Prośbę swą motywuję tym, iż nie uzyskałem/am  pozytywnej oceny z egzaminu z tego przedmiotu. 
Krótkie uzasadnienie:……………………………………………………………………………

Ostatni termin egzaminu …………………………
Termin ogłoszenia wyników ……………………
Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem
												........................................................
									     podpis studenta

Na pisemny wniosek studenta, podważający obiektywizm egzaminatora, złożony w ciągu      3 dni od daty ogłoszenia negatywnego wyniku egzaminu poprawkowego, Dziekan może zarządzić egzamin komisyjny, który powinien się odbyć w terminie nie dłuższym niż 7 dni od daty ogłoszenia wyników, ale nie później niż do 15 września.. Tryb przeprowadzania egzaminu ustala Dziekan.