Białystok, .............................
……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy z przedmiotu …………………………………………………………….………………….., prowadzonego w ………………………………………………………………………………………….……. w roku akademickim  ………………………….……...
	Prośbę swą motywuję tym, iż nie uzyskałem/am pozytywnej oceny z egzaminu.
	Nadmieniam, iż wszystkie pozostałe przedmioty przewidziane tokiem studiów mam zaliczone, na dowód czego przedstawiam kartę egzaminacyjną.
Ponadto, zobowiązuję się uiścić stosowne opłaty za warunek w terminie wyznaczonym przez Pana Dziekana.
Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

			Z poważaniem

																........................................................
									     podpis studenta