Białystok, .............................
……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

……………………………………………. 
Adres zamieszkania 

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Szanowny Panie Dziekanie,
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na zmianę promotora pracy dyplomowej licencjackiej/magisterskiej*.
Swoją prośbę motywuję tym, że ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……………….
(wpisać powód zmiany )
  
Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
Z poważaniem
........................................................
									     podpis studenta

………………………………………..
zgoda
 podpis i pieczątka poprzedniego promotora 	

………………………………………..
zgoda				
podpis i pieczątka obecnego promotora