Białystok, .............................

……………………………………………. 
Imię i nazwisko

……………………………………………. 
Kierunek studiów i  rok studiów 

……………………………………………. 
Tel. kontaktowy

Sz.P.
Prof. dr hab. Sławomir J. Terlikowski 
Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu dziekańskiego 
w dniach od ……………….…….. do ………………………………
Prośbę swą motywuję tym, iż ………………………..………………..……………… 

…………………………………………………………………………………………
(wpisać powód starania się o urlop)

Dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

								
							Z poważaniem

																........................................................
									     podpis studenta