Białystok,………………….

WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU 
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO 
W BIAŁYMSTOKU

Szanowny/a Pan/i

                                                                        …………….……………………………………..

……………………..……………………………
                                                      tytuł naukowy,  imię i nazwisko Dyrektora pełna nazwa
                                                             i adres placówki w której realizowane będą badania do pracy dyplomowej	

               Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na przeprowadzenie przez                         studenta ……………………………. nr albumu …………………… kierunku ……………………………… badań na temat: …..……………………………..………… Wszelkie informacje zdobyte podczas badania zostaną użyte wyłącznie do pracy badawczej, zgodnie  z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.

Z poważaniem

……………….……..……………………………                  	     Podpis promotora pracy dyplomowej*

….……………………………………….
             Zgoda Dyrektora/Kierownika placówki 
w której będą realizowane badania do pracy magisterskiej

….……………………………………….
  Kierownika  jednostki w ramach której realizowana  jest         praca dyplomowa 

 
      …………………..……………………………
                                      podpis Dziekana

*  Promotor i student  zobowiązany jest do przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych,                                                  w szczególności do zabezpieczenia i zachowania w tajemnicy wszelkich danych osobowych udostępnionych mu w związku z realizacją pracy. Promotor i student ponosi odpowiedzialność za (będące następstwem jego zachowań) szkody wyrządzone niezgodnym z porozumieniem przetwarzaniem danych osobowych,                                                  w szczególności szkody wyrządzone udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy o ochronie danych osobowych oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem.