Wypełnia Specjalista ds. rekrutacji 	
Data wpływu:		
Nr wniosku:		

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO UDZIAŁU W SZKOLENIU INFORMACYJNO–EDUKACYJNYM W RAMACH PROJEKTU PN.:
„Poprawa stanu zdrowia populacji pracującej województwa podlaskiego”
I. DANE TELEADRESOWE	
Imię/Imiona :		
Nazwisko:		
Miejsce pracy (nazwa, adres – jeśli dotczy):		
E-mail :		
Telefon kontaktowy:		
Osoba z niepełnosprawnościami:

⃝ TAK
⃝ NIE
	W przypadku osób z niepełnosprawnościami:	
	Stopień i zakres niepełnosprawności:
……………………………………………………………………………………..……………………….

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności, jeśli istnieją
……………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

II. Kryteria rekrutacji	
Oświadczam, iż jestem absolwentem studiów I lub/i II stopnia lub studiów jednolitych magisterskich lub równorzędnych na kierunku:	
⃝	LEKARSKIM	
⃝	LEKARSKO-DENTYSTYCZNYM	
⃝	TECHNIKI DENTYSTYCZNE	
⃝	PIELĘGNIARSTWO	
⃝	POŁOŻNICTWIO	
⃝	DIETETYKA	
⃝	FIZJOTERAPIA	
⃝	RATOWNICTWO MEDYCZNE	
⃝	LOGOPEDIA Z FONOAUDIOLOGIĄ	
⃝	ELEKTRORADIOLOGIA	
⃝	ANALITYKA MEDYCZNA	
⃝	FARMACJA	
⃝	ZDROWIE PUBLICZNE	
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

……………………………..…….…………………
Czytelny podpis kandydata

2.	Zgłaszam chęć udziału w projekcie „Poprawa stanu zdrowia populacji pracującej województwa podlaskiego.”
3.	Przyjmuję do wiadomości, że:
1)	Administratorem moich danych osobowych podanych w formularzu zgłoszeniowym jest Uniwersytet Medyczny w Białymstoku z siedzibą ul. Jana Kilińskiego 1, 15-089 Białystok, reprezentowany przez Rektora,
2)	Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, adres email: iod@umb.edu.pl ,
3)	Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia rekrutacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., - zgoda na przetwarzanie danych,
4)	Moje dane osobowe mogą być przekazywane Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne, kontrole i audyt w ramach projektu oraz podmiotom na podstawie przepisów prawa,
5)	Moje dane osobowe przechowywane będą do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji,
6)	Posiadam prawo dostępu do swoich danych, prawo do ich sprostowania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w każdym momencie,
7)	Posiadam prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu, gdy uzasadnione jest, że zachodzą okoliczności wskazane w art. 17, 18 i 21 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
8)	Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.,
9)	Podanie danych jest niezbędne do przeprowadzenia procesu rekrutacji.

…..……………..………						   …..……………..……………………………
       Data                                                                                                                     Czytelny podpis kandydata