Karta udostępniania akt nr ............... **)	
Pieczątka komórki organiz.		**)	**)	
Data .......................... 2........ r.	T e r m i n    z w r o t u    a k t	
             Proszę o udostępnienie *)    –    wypożyczenie *) akt powstałych w komórce org. ......................................................... z lat ........................... o znakach ...................................................................................................... i upoważniam do ich wykorzystania *)   –   odbioru *)                             Pana (Panią *) ..............................................................................................
                                                                  ....................................................
                                                                                        Podpis	
             Zezwalam na udostępnienie *)  –  wypożyczenie *) wymienionych wyżej akt.	
		Data i podpis	
*) Zbędne skreślić 	*) Wypełnia archiwum zakładowe	

Potwierdzam odbiór wymienionych na odwrotnej stronie
akt-tomów ........................  kart ......................
Data: ..................... / ...................... 20 ........ Podpis .....................................	
            Adnotacje o zwrocie akt:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

..............................................
Podpis oddającego	Akta zwrócono do składnicy
dn. .......... / ........... 20 ..........	
..............................................
Podpis odbierającego	
	Karta udostępniania akt nr ............... **)	
Pieczątka komórki organiz.		**)	**)	
Data .......................... 2........ r.	T e r m i n    z w r o t u    a k t	
             Proszę o udostępnienie *)    –    wypożyczenie *) akt powstałych w komórce org. ......................................................... z lat ........................... o znakach ...................................................................................................... i upoważniam do ich wykorzystania *)   –   odbioru *)                             Pana (Panią *) ..............................................................................................
                                                                  ....................................................
                                                                                        Podpis	
             Zezwalam na udostępnienie *)  –  wypożyczenie *) wymienionych wyżej akt.	
		Data i podpis	
*) Zbędne skreślić 	*) Wypełnia archiwum zakładowe	

Potwierdzam odbiór wymienionych na odwrotnej stronie
akt-tomów ........................  kart ......................
Data: ..................... / ...................... 20 ........ Podpis .....................................	
            Adnotacje o zwrocie akt:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

..............................................
Podpis oddającego	Akta zwrócono do składnicy
dn. .......... / ........... 20 ..........	
..............................................
Podpis odbierającego