....................................................
    (nazwa i adres jednostki organizacyjnej)

Spis dokumentacji niearchiwalnej (aktowej)
przeznaczonej na makulaturę lub zniszczenie

Lp.	Nr i lp. spisu zdawczo-odbiorczego	Symbol z wykazu akt	Tytuł teczki	Daty skrajne	Liczba tomów	Uwagi	
1	2	3	4	5	6	7