...................................................................
(Nazwa zakładu pracy i komórki organizacyjnej)					Spis zdawczo – odbiorczy akt nr ..............

Lp.	Znak teczki	Tytuł teczki lub tomu	Daty skrajne  od - do	Kat. arch.	Liczba teczek	Miejsce przechowywania akt w składnicy	Data zniszczenia lub przekazania do archiwum	
1	2	3	4	5	6	7	8