Załącznik Nr 4 

Pieczęć jednostki
	
W N I O S E K 
o dokonanie przelewu (dot. wyjazdów krajowych)
	
Imię i nazwisko:

1. Docelowa miejscowość wyjazdu:

.............................................................	2. Czas wyjazdu:

od: ....................... do: ...............................
	
3. Nazwa konferencji/zjazdu/kongresu/seminarium/szkolenia: 

	
4. Udział:     bierny   czynny
	
5. Forma udziału czynnego:         prezentacja ustna          poster             inna
	
6. Tytuł prezentacji/posteru:

	
7. Proszę o dokonanie przelewu:	
a)  opłaty rejestracyjnej/zjazdowej/szkoleniowej:	
Kwota:	                       zł	
Na konto numer:	

Nazwa , adres i NIP  organizatora konferencji:	

	
	
b) opłaty za noclegi :	
Kwota:	                       zł	
Na konto numer:	

Nazwa , adres i NIP beneficjenta:	

	
Razem	                       zł	

8. Płatne z:

 prace statutowe, własne, projekty badawcze, itp.1) (nr pracy)..................................................
 dydaktyka2)	
 subkonto Kliniki/Zakładu3)  (proszę podać nazwę Kliniki/Zakładu) ...............................................
      ............................................................................................................................................................
 środki kształcenia podyplomowego4)
 koszty ogólne uczelni5)

Data	

Podpis delegowanego	

Podpis kierownika pracy naukowej	

Zgoda odpowiedniego Prorektora lub Kanclerza	

Potwierdzenie finansowania 

1)Dział Nauki, Współpracy Międzynarodowej 

2)Dział Spraw Studenckich 

3)Kwestor 

4)Prorektorat ds. Klinicznych

5) Kwestor	

Załączniki:
- dokumenty potwierdzające cel wyjazdu (program, zaproszenie, zawiadomienie, zaświadczenie, itp.)
- dokument potwierdzający wysokość opłaty zjazdowej lub/i opłaty za noclegi, numer konta, nazwa i adres beneficjenta
- streszczenie doniesienia