………………..                                       Białystok, dn ...................... ....			……………………….                                       Białystok, dn ...................... ....
(jednostka organizacyjna UMB)								(jednostka organizacyjna UMB)										
Do Działu  Konserwacji i Eksploatacji			  					Do Działu  Konserwacji i Eksploatacji  
ZGŁOSZENIE											ZGŁOSZENIE
naprawy/konserwacji/*										naprawy/konserwacji/*
										
A.	Zgłaszamy zakres prac:								A. Zgłaszamy zakres prac:						
1.	...................................................................................................			     1. .......................................................................................................................
2.	..................................................................................................                                                2. .......................................................................................................................
3.	...................................................................................................                                               3. .......................................................................................................................
4.	...................................................................................................                                               4. .......................................................................................................................
5.	…………………………………………………………………			     5 ………………………………………………………………………………

Miejsce wykonania prac: ………………………………………….			    Miejsce wykonania prac: ……………………………………………………..
Proponowany termin wykonania : ...................................................                                               Proponowany termin wykonania: ....................................................................
Telefon kontaktowy: ………………………………………………			    Telefon kontaktowy:  …………………………………………………………                                                                              
                                          
				    ………………………………….								…………………………………….
(czytelny podpis osoby zgłaszającej)								(czytelny podpis osoby zgłaszającej)

B.	Przyjęto do realizacji w terminie ................................................				B.   Przyjęto do realizacji w terminie .......................................................................                                                        													
                                                          (podpis kierownika Działu Konserwacji)                                                                                                                                      (podpis kierownika Działu Konserwacji)				 

C.	Opis  wykonywanych robót ...............................................................                                        C.   Opis wykonywanych robót ...............................................................................
...................................................................................................................                                             ..............................................................................................................................    
				..........................................................                                                                                               ............................................................................
				      (podpis prac. Działu Konserwacji)								(podpis prac. Dz. Konserwacji)

D.	Roboty  w/w zostały wykonane i odebrane						D.   Roboty  w/w   zostały wykonane i odebrane
       	 dnia ..........................................								dnia ………………………

       				 ...................................................									........................................................                 
czytelny podpis osoby odbierającej									czytelny podpis osoby odbierającej

                                                   WYKAZ           									              WYKAZ
            zużytych materiałów do wykonania drugostronnych robót            		                  zużytych materiałów do wykonania drugostronnych robót 
Lp.	Nazwa materiału	Jedn.
miary	Ilość	Cena jedn.	Wartość		L.p	Nazwa materiału	Jedn.
miary	Ilość
	Cena jedn.	Wartość	

													

													

													

													

													

                                                                         Razem:			                                                                          Razem:		

                            Materiały (części ) z odzysku		                                                             Materiały  (części ) z odzysku
......................................................................................................                           ...............................................................................................................   
......................................................................................................                           ............................................................................................................... 
......................................................................................................                           ...............................................................................................................   
Sprawdził: ..............................            ..........................................                           Sprawdził:  ..................................         ................................................
                  (kier. warszt. lub bryg)                     (imię i nazwisko osoby wykonującej                                                           (kier .warsztatu lub                             (imię i nazwisko osoby wykonującej
                                                                                       roboty)                                                                                                          brygadzista)                                             roboty)

Akceptuje: ................................................                 ........................................................                                  Akceptuje: ....................................................                 ...........................................................
                   ( Kierownik Dz. Techn.)                                       (Wycenił)                                                                                (kierownik Dz. Techn. )                                               (Wycenił)