Załącznik nr 5 do Zarządzenia Rektora nr 8/16
....................................................                                                 Białystok, dnia ................................
              (pieczątka jednostki zamawiającej)
WNIOSEK O ZAKUP APARATURY
o wartości powyżej 3 500,- zł, przeznaczonej do prac naukowo-badawczych i dydaktycznych,
(z wyłączeniem komputerów i urządzeń multimedialnych)
pozycje 1 – 8 wypełnia wnioskodawca	

1. Nazwa aparatu: ....................................................................................... ...............Ilość:........... szt.
2. Opis aparatu (parametry techniczne, cechy szczególne, wymagania) w załączeniu *). 
3. Merytoryczne uzasadnienie celowości zakupu w załączeniu *).
4. Planowane miejsce zainstalowania (budynek, piętro, pokój): . ...........................................................
...............................................................................................................................................................
5. Nazwisko i tel. pracownika UMB do kontaktów w  sprawie zakupu: .......................................
6. Kwota przeznaczona na zakup:....................................PLN. 
7. Źródło finansowania (zgodnie z załącznikiem nr 7) / numer projektu .............................................
8. Podpis kierownika projektu ............................................................
9. Podpis i pieczęć kierownika jednostki: .....................................
*) konieczne, bez  załączników wniosek nie będzie rozpatrywany
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Cel zakupu (zaznacza osoba potwierdzająca źródło finansowania w przypadku projektów naukowych, w pozostałych przypadkach osoba składająca wniosek)

1/  (NP.) – statutowej działalności badawczej i innej bez planowanej komercjalizacji wyników badań  (podać numer projektu)……………………
2/  (NP.+ZW) -  działalności dydaktycznej (studia stacjonarne, niestacjonarne, anglojęzyczne, podyplomowe, kursy i pozostałe dydaktyczne)
3/  (OP) - działalności usługowej odpłatnej (w tym usługi promocyjne, sponsoring);  zakup towarów lub usług przeznaczony do dalszej odsprzedaży; projekty w których planowana jest komercjalizacja wyników prac, zgodnie z ankietą VAT niekwalifikowany  (podać numer projektu)………………………………………………………………………………
4/  (NP.+ZW+OP) działalności nieokreślonej „mieszanej” tj. obejmującej łącznie ww. formy aktywności (opisać) ……………………………………………………                                                                                                                      

11. Potwierdzenie finansowania:................................................................................................
            Finansowanie ważne do dnia:................................ 
     Kategoria kosztów: ...................................                       
                                                                                                              ...................................................
                                                                                                                                                                                                   (podpis i pieczątka osoby potwierdzającej finansowanie) 
12. Opinia Dziekana Wydziału:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
        (tylko przy finansowaniu ze środków Uczelni)
  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                                                  .............................................
                                                                                                                                                           (podpis i pieczęć Dziekana Wydziału)
13. Opinia  Senackiej Komisji ds. Aparatury: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
       
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

                                                                                                                        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                      
                                                                                                                                           (podpis i pieczęć Przewodniczącego SKAO)
14. Decyzja Prorektora:   Zakupić / Nie zakupić  
                        
                                                                                                                ................................................
                                                                                                                                         (podpis i pieczęć Prorektora) 
Kryteria wyboru oferty w przetargu:
               1. cena (nie mniej niż 60 %) - . . . . . %
               2. ocena techniczna -. . . . . %
               3. gwarancja i serwis -. . . . . %