Pieczątka jednostki organizacyjnej                                                                                                                              Załącznik  Nr 1

                                                                                                                                                                                                                                  Data ..............................

Wykaz nieprzydatnych składników majątkowych

Lp.	
Nazwa składnika majątkowego
	Nr inwentarzowy
Indeks materiału
Nr ewidencyjny*	
Data
zakupu	
Ilość	
Cena 
jednostkowa

Wartość
	
Przyczyna
nieprzydatności	

Uwagi
	
  1	2	3	4	5	6	7	8	9	

	

			

	

	

  * niepotrzebne skreślić   
   Pozycje 1,2,3,5,8  -   wypełnia  kierownik jednostki  organizacyjnej                                                                           Podpis Kierownika Jednostki Organizacyjnej