Załącznik 1
Białystok, dn. ……………………..
Wniosek
Zgłoszenie projektu wynalazczego

Wypełnia BTT

Numer ewidencyjny projektu ……………………………….
Data zgłoszenia do ochrony ………………………………..

Z G Ł O S Z E N I E
1.	Tytuł projektu: ………………….
2.	Typ projektu:  wynalazek, wzór użytkowy, wzór przemysłowy, znak towarowy, know-how     /*
3.	Dyscyplina naukowa: ………………………………………………………….
4.	Data powstania rozwiązania: ………………………………………………………………………
5.	Dane personalne twórcy/współtwórców:
L.p.	Imię i nazwisko	Miejsce pracy	Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym	PESEL	Udział w rozwiązaniu
[%]	
1.						
2.						
3.						
4.						

Jednocześnie ustanawiamy naszym pełnomocnikiem:
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, kontakt telefoniczny, e-mail)
6.	Zgłoszone rozwiązanie powstało w wyniku prac prowadzonych w ramach:
•	projekt badawczy, rozwojowy, wdrożeniowy nr .........................................................................
•	pracy zleconej, nr umowy ........................................ z dnia .....................................
•	polecenia służbowego, pismo nr ............................................... z dnia ......................................
•	wykonywania obowiązków służbowych ......................................................................................
•	innych ……………………………………………………………………………………………………….

*/ - niepotrzebne skreślić
7.	Niniejsze zgłoszenie zawiera załączniki:
•	Opis Innowacji
•	Rysunek rozwiązania technicznego
•	Opis i rysunki wzoru przemysłowego
•	Inne ………………………………………………………………………………………….

8.	Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, że:
•	Administratorem Pana/Pani Danych Osobowych jest Uniwersytet Medyczny w Białymstoku z siedzibą ul. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok, reprezentowany przez Rektora,
•	kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, adres email: iod@umb.edu.pl,
•	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu dokonania przez Biuro Transferu Technologii (BTT) rejestracji, oceny i ubiegania się o ewentualną ochronę prawną projektów wynalazczych, na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., art. 86e Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U.2017.2183 t.j),
•	odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora Danych, odpowiednia kancelaria patentowa prowadząca sprawę projektu wynalazczego i uprawnione organy publiczne zajmujące się ochoną patentową,
•	posiada Pan/Pani prawo do: żądania od Administratora Danych dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych,
•	ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzasadnione jest, że Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są przez Administratora Danych niezgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.   
•	podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do procesu komercjalizacji i ubiegania się o ochronę prawną.

9.	Zgodność podanych informacji ze stanem rzeczywistym twórca/współtwórca potwierdza własnoręcznym, czytelnym podpisem.

1.	.......................................................................... 2. ................................................................
3.	.......................................................................... 4. ................................................................