PRELIMINARZ KURSU

Jednostka organizacyjna............................................................................................................
Nazwa kursu...............................................................................................................................
Termin kursu.............................................................................................................................. 
Liczba uczestników kursu..........................................................................................................
Osoba odpowiedzialna...............................................................................................................

I.	PRZYCHODY

1.	Opłaty uczestników							..................zł
2.	Dotacja								             ..................zł
3.	Inne przychody							             ..................zł
4.	Ogółem przychody (1+2+3)					 	..................zł

II.	KOSZTY 

II.A.     KOSZTY BEZPOŚREDNIE
1.	Wynagrodzenie

     A) Pracownicy UMB
Lp	Imię i nazwisko	Miejsce pracy	Stanowisko	Stawka za godzinę	Liczba godzin	Wysokość wynagrodzenia	Pochodne od wynagrodzenia	Razem	
1.									

   B) Pracownicy spoza UMB
Lp	Imię i nazwisko	Miejsce pracy	Stanowisko	Stawka za godzinę	Liczba godzin	Wysokość wynagrodzenia	Pochodne od wynagrodzenia	Razem	
1.									

    Wynagrodzenie razem (A+B)							..................zł

2.	Pozostałe koszty bezpośrednie w tym:
- materiały 								..................zł
- usługi obce								..................zł
- delegacje								..................zł
- inne koszty bezpośrednie						..................zł

3.	Razem koszty bezpośrednie (1+2)					..................zł

II.B. 	KOSZTY POŚREDNIE (30% od pozycji II.A.3)		 		 ..................zł           	
III.C. KOSZTY OGÓŁEM (II.A+II.B)             				              .................zł
 
IV.	POTWIERDZENIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH .......................................................
									           (Kwestura)

Białystok, dnia....................................		    		sporządził:..........................................
								                (Kierownik naukowy kursu)

Sprawdzono pod względem merytorycznym......................................................................................................
                                              (Biuro Rektora)

Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym.........................................................................................
						          (Sekcja Rozliczeń, Kosztów i Analiz)

			Zatwierdzam............................................................................................
				    (Prorektor ds. Klinicznych i Kształcenia Podyplomowego)