pieczątka Zakładu, Kliniki
numer porządkowy pisma/	data:...................

ZAŚWIADCZENIE

o   ukończeniu kursu specjalizacyjnego  nr .....................
( podstawowy. doskonalący,  wprowadzający )*

	Nazwisko i imię  .......................................................................................................
(uczestnika kursu)

Temat   kursu: ...........................................................................................................

		         ..............................................................................................................

	Czas  trwania: ............................................................................................................

	Forma zaliczenia   /kolokwium, test i inne/ ...............................................................

  ......................................                           .......................................
		   /podpis i pieczątka kierownika                                       /podpis i pieczątka Prorektora
		           naukowego  kursu /                                                  ds. Klinicznych i Szkolenia
								   Zawodowego UMB/ 

/*  niepotrzebne  skreślić /