Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr 92/2022
		
Pieczęć jednostki
 	W N I O S E K nr …..............................................................  
                                                   ( numer nadaje Dział Spraw Pracowniczych)
o udział w szkoleniu, kursie, konferencji, sympozjum, zjeździe naukowym i inne w formie ONLINE	

…………….
data wpływu	
Imię i nazwisko:
	
Zatrudniony/a w:
	
Nr telefonu kontaktowego:
	
Stanowisko:
	
Nr rachunku bankowego do rozliczeń związanych z udziałem
	
Termin udziału online:

od godz. ……..   data …………..   do godz. ……. data ………….	
Nazwa wydarzenia i uzasadnienie potrzeby udziału:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
	
Orientacyjny koszt (podać w złotych):	koszt wnioskowany w złotych:
(wypełnia pracownik)	koszt planowany              w złotych:
(wypełnia odpowiednia jednostka merytoryczna)	
opłata rejestracyjna/szkoleniowa			
	
Źródła finansowania (właściwe zaznaczyć):	
a/ Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
□ projekty  (nr).......................................................
□ dydaktyka	
□ subkonto Kliniki/Zakładu (proszę podać nazwę Kliniki/Zakładu) ...............................................
□ środki uczelni
b/refundacja przez inny podmiot: nazwa, adres, sposób rozliczenia ustalony przez jednostkę zapraszającą ( refundacja/zwrot kosztów bezpośrednio jednostce zapraszającej)
c) inne źródło finansowania  ..............................................................                                                                                      
*Potwierdzenie finansowania 
1)Dział merytoryczny administrujący projektem 
2)Dział Spraw Studenckich 
3) Dział Finansowo-Księgowy
4) Kwestor	

data

 …………………………                
   podpis pracownika
	
……………..……………………………
pieczęć i podpis kierownika jednostki organizacyjnej	              
……………………….………………………………………
w przypadku projektów unijnych pieczęć
i podpis kierownika projektu	

…………………………….……………
Dział Spraw Pracowniczych	

data	  wyrażam zgodę 
  nie wyrażam zgody                        
                                                                    ....................................................................
                                            podpis Rektora, Prorektora, Kanclerza	
Załączniki:
- dokumenty potwierdzające cel i harmonogram wydarzenia (program, zaproszenie, zawiadomienie, zaświadczenie, czynny udział, itp.)