Załącznik nr 3 do Zarządzenia Rektora 93/2022

Pieczęć jednostki
	
W N I O S E K 
o dokonanie przelewu 
(dot. wyjazdów krajowych)
	
Imię i nazwisko:	Nr wniosku ………………………
(wypełnia Dział Spraw Pracowniczych)	
1. Docelowa miejscowość wyjazdu:

..........................................................................	2. Czas wyjazdu:

od: ....................... do: ...............................
	
3. Proszę o dokonanie przelewu:	
a)  opłaty rejestracyjnej/szkoleniowej:	
Kwota:	                       zł	
Na konto numer:	

Nazwa , adres i NIP  organizatora konferencji:	

	
b) opłaty za noclegi :	
Kwota:	                       zł	
Na konto numer:	

Nazwa , adres i NIP beneficjenta:	

	
Razem	                       zł	

Data	

Podpis pracownika	

Podpis kierownika jednostki organizacyjnej	

Zgoda odpowiedniego Prorektora lub Kanclerza	

Załączniki:
- dokumenty potwierdzające cel wyjazdu (program, zaproszenie, zawiadomienie, zaświadczenie, itp.)
- dokument potwierdzający wysokość opłaty zjazdowej lub/i opłaty za noclegi, numer konta, nazwa 
i adres beneficjenta
- kopia zatwierdzonego wniosku o wyjazd