.............................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej UMB)
Wniosek Nr .....................
o zatrudnienie na umowę zlecenie do Prorektora ds. Studenckich  UMB
złożony w Dziale Spraw Studenckich UMB

Dane dotyczące Wnioskodawcy   (Kierownika Jednostki Dydaktycznej): 	
Imię i nazwisko:
          
	Telefon kontaktowy:
     	Tytuł/stopień naukowy: 
     	Miejsce zatrudnienia (komórka organizacyjna UMB):        
	
Jednostka dydaktyczna, w której Zleceniobiorca wykona umowę         	
Dane dotyczące Zleceniobiorcy:	
Imię/imiona i nazwisko:
                          
	prof./dr hab./dr/lek./mgr *
*zakreślić właściwe	Telefon kontaktowy:
               	
Miejsce zameldowania:
                          	PESEL
               	Obywatelstwo
               	

Przedmiot umowy:          - prowadzenie zajęć dydaktycznych ze studentami

kierunek  i  rok studiów
(stopień I°; II°; III°; studia jednolite*)	
Język wykładowy
(POLSKI / ANGIELSKI)	
tryb studiów
(dzienne, zaoczne, wieczorowe)	
rodzaj zajęĆ
(wykłady, seminaria, ćwiczenia, zajęcia praktyczne, lektoraty, fakultety, prace)	
liczba godzin	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

*zaznaczyć/wpisać właściwy 	
Okres, na jaki umowa ma zostać zawarta:   od                                 do            	
Wymiar godzin dydaktycznych, na jaki umowa ma zostać zawarta:                	

........................................................
                                                                                                                                                                                                      (podpis Zleceniobiorcy)   .  	
	potwierdzam i wnioskuję	akceptuję	akceptuję	
     				
..............................
(data złożenia wniosku)	........................................................
(podpis i pieczęć 
Kierownika Jednostki)	........................................................
(podpis i pieczęć Dziekana/ów UMB)	.........................................................
(podpis i pieczęć 
Prorektora ds. Studenckich UMB)	

Zawarcie umowy zlecenia jest warunkiem dopuszczenia do pracy dydaktycznej osób spoza UMB
OŚWIADCZAM, że zrealizowany został obowiązek dydaktyczny wynikający z Regulaminu studiów doktoranckich 	                   (dotyczy tylko zleceniobiorców będących   doktorantami UMB)

	potwierdzam:	
................................
(podpis Zleceniobiorcy-Doktoranta UMB)	........................................................
(podpis i pieczęć opiekuna naukowego i promotora doktoranta)	

Wyrażam zgodę na potwierdzanie rachunków oraz zastępowanie mnie w sprawach dotyczących realizacji wnioskowanej Umowy 
przez pracownika UMB: 

                                                    ..................................................	

potwierdzam:     ........................................................
                              (podpis i pieczęć Kierownika Jednostki)