.............................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej UMB)
Wniosek 
do Prorektora ds. Studenckich  UMB
o ANEKS do umowy zlecenie nr .........

Dane dotyczące Wnioskodawcy (Kierownika Jednostki Dydaktycznej): 	
Imię i nazwisko:
          
	Telefon kontaktowy:
 
     	Tytuł/stopień naukowy: 

     	Miejsce zatrudnienia (komórka organizacyjna UMB):
     
	
Jednostka dydaktyczna, w której Zleceniobiorca wykona umowę         
	
Dane dotyczące Zleceniobiorcy:	
Imię/imiona i nazwisko:
                          
	prof./dr hab./dr/lek./mgr *
*zakreślić właściwe	Telefon kontaktowy:
               	
Miejsce zameldowania:
                          
	
Przedmiot umowy:      
- prowadzenie zajęć dydaktycznych ze studentami

kierunek  i  rok studiów
(stopień I°; II°; III°; studia jednolite*)	
Język wykładowy
(POLSKI / ANGIELSKI)	
tryb studiów
(dzienne, zaoczne, wieczorowe)	
rodzaj zajęĆ
(wykłady, seminaria, ćwiczenia, zajęcia praktyczne, lektoraty, fakultety, prace)	
liczba godzin	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

*zaznaczyć/wpisać właściwy 	
Zmiana dotyczy/nie dotyczy  okresu, na jaki umowa została zawarta:   od                     do             
          (aktualny  termin)	
Zmiana dotyczy/nie dotyczy  wymiaru godzin dydaktycznych, na jaki umowa została zawarta:              
    (aktualny wymiar godzin)	

………………………………………..
                                                                                                                                                                          (podpis zleceniobiorcy)	

	potwierdzam i wnioskuję	akceptuję 	akceptuję	

     				
............................. (data złożenia wniosku	........................................................
(podpis i pieczęć Kierownika Jednostki)	........................................................
(podpis i pieczęć Dziekana/ów UMB)	.........................................................
(podpis i pieczęć 
Prorektora ds. Studenckich UMB)