Dane do Faktury:									           	          Załącznik nr 2 Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 				    do Zarządzenia nr13/14 Rektora UMB
ul. Jana Kilińskiego 1, 15-089 Białystok
NIP 542-021-17-17

GRUPOWY WNIOSEK NA WYJAZD STUDENTÓW / DOKTORANTÓW nr ………………………
DANE PERSONALNE WYJEŻDŻAJĄCYCH	
1. 	6.	
2.	7.	
3.	8.	
4.	9.	
5.	10.	
Telefon kontaktowy:	
DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU	
Cel wyjazdu – krótkie uzasadnienie		
Termin konferencji (od-do)		
Czas podróży (od-do)		
Miejscowość docelowa		
Źródło finansowania 	Potwierdzenie dysponenta środków 

	
DANE DOTYCZĄCE KOSZTU WYJAZDU CAŁEJ GRUPY	
Przejazd w obie strony (PKP II kl. pociąg pospieszny lub inny środek transportu za wcześniejszą zgodą Prorektora)	*  100% 
                 51%	
	
Ryczałt na dojazdy (łącznie na wszystkie osoby w całym okresie wyjazdu)		
Diety (łącznie na wszystkie osoby w całym okresie wyjazdu)		
Noclegi (przy rozliczeniu obowiązuje f-ra VAT wystawiona na UMB lub ryczałt)		
Inne (np. opłata za uczestnictwo)	

            Uwaga:	Razem:		
1.	Niniejszym zgoda nie jest w rozumieniu przepisów podróżą służbową (delegacją służbową)
2.	Wszelkie ryzyko związane z wyjazdem ciąży na studencie
3.	Każdy student oświadcza, że posiada dobrowolne ubezpieczenie NNW, oraz zapoznał się z zarządzeniem dotyczącym wyjazdów krajowych

……………………………….…..
Podpis opiekuna wyjeżdżających	

………………………………………………
Podpis kierownika jednostki organizacyjnej	
Zgoda do kwoty	

…………………. zł ……… gr.	

……………………………………
Podpis Prorektora	
Potwierdzenie organizatora 	

Białystok,…………………..………

*niepotrzebne skreślić