Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Międzynarodowy Zjazd Absolwentów UMB

Elektroniczny formularz rejestracji - Absolwent UMB / Electronic registration form - Graduates of the MUB
1. Dane personalne / Personal data:
Imię / Name * :
Nazwisko / Last name * :
Adres e-mail / E-mail address * :
Nr telefonu / Telephone number * :
Rok ukończenia studiów / Year of graduation * :
Kierunek ukończonych studiów / Completed field of study * :
Aktualny kraj pobytu / Current country of residence * :
2. Aktualne miejsce zatrudnienia / Current place of employment:
Instytucja / Institution:
Adres instytucji / Address of the institution:
Pełniona funkcja / Position held:
3. Deklaruję udział w / I declare my participation in the following:
Inauguracja Roku Akademickiego 2020/2021 / Inauguration of the Academic Year 2020/2021:9.10.2020 (piątek) godz. 12:00 / 9.10.2020 (Friday) at 12.00
Opera i Filharmonia Podlaska / The Podlasie Opera and Philharmonic
wstęp bezpłatny, wejście na podstawie rejestracji / admission free, entry based on registration
Jubileuszowy Bal UMB / MUB Jubilee Ball:9.10.2020 (piątek) godz. 20:00 - Dworek Tryumf w Kleosinie / 9.10.2020 (Friday) at 20:00 - Dworek Tryumf (Kleosin close to Białystok)
Koszt balu za 1 osobę - 280 złotych płatne do 30 czerwca 2020 na rachunek / Fee per 1 person - PLN 280 payable until 30 June 2020 to
Bank Pekao SA 47 1240 5211 1111 0010 9529 8916 / Bank Pekao SA account number: 47 1240 5211 1111 0010 9529 8916
Koncert Chóru Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku / The Medical University of Bialystok Choir Concert:10.10.2020 (sobota) godz. 18:00 / 10.10.2020 (Saturday) at 18:00
wstęp bezpłatny, wejście na podstawie rejestracji / admission free of charge, entry based on registration
Wycieczka do Ziołowego Zakątka / Excursion to the Botanical Garden in Koryciny:11.10.2020 (niedziela) od 10:00 do 17:00 / 11.10.2020 (Sunday) from 10:00 to 17:00
Koszt wycieczki za 1 osobę (zwiedzanie, obiad i transport) / The cost of the trip per 1 person (sightseeing, lunch and transport)
120 złotych płatne do 30 czerwca 2020 na rachunek / PLN 120 payable until 30 June 2020 to
Bank Pekao SA 47 1240 5211 1111 0010 9529 8916 / Bank Pekao SA account no.: 47 1240 5211 1111 0010 9529 8916
4. Informujemy, że Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, kierując się ochroną i propagowaniem dziedzictwa akademickiego Uczelni planuje stworzyć bazę absolwentów,
która umożliwi również kontakt z absolwentami, w szczególności w celu informowania o wydarzeniach uczelnianych.
W związku z powyższym, jeśli zgadzają się Państwo prosimy o zaznaczenie poniższego oświadczenia:
/ 4. We would like to inform you that the Medical University of Bialystok, having the protection and promotion of its academic heritage in mind, plans to create the Alumni database,
which will also enable us to contact the graduates, in particular to inform them about the university s events.
Therefore, if you agree, please tick the declaration below: /
Oświadczam, że / I declare that:wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby stworzenia bazy danych Absolwentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
/ I consent to the processing of my personal data contained in this form for the purpose of creating the Alumni database of the Medical University of Bialystok. /
Przyjmuję do wiadomości, że / I acknowledge that * :a. administratorem moich danych osobowych jest Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, z siedzibą ul. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok, reprezentowany przez Rektora,
b. w sprawach moich danych osobowych mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, adres email: iod@umb.edu.pl lub w inny sposób poprzez dane kontaktowe inspektora podane na oficjalnych stronach Uczelni,
c. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia Zjazdu:
- na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. dalej zwanego RODO tj. uzasadnionego interesu administratora jakim jest promocja Uczelni i integracja społeczności akademickiej oraz ochrona i propagowanie dziedzictwa akademickiego,
- na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO w zakresie wyrażonej zgody,
- na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c tj. przepisów prawa w zakresie obowiązków podatkowych (jeśli dotyczy),
d. Moje dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom,
e. Moje dane osobowe przechowywane będą:
- w przypadku uczestnictwa w wydarzeniach bezpłatnych do 30 czerwca 2021r.
- w przypadku uczestnictwa w wydarzeniach płatnych przez okres wynikający z przepisów podatkowych, lub w zakresie wyrażonych zgód - do momentu ich wycofania,
f. Posiadam prawo dostępu do swoich danych, prawo do ich sprostowania, prawo do przenoszenia danych,
g. Posiadam prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo do sprzeciwu, gdy uzasadnione jest, że zachodzą okoliczności wskazane w art. 17, 18 i 21 RODO,
h. Posiadam prawo do cofnięcia zgody w każdym momencie. Zgodę można wycofać np. wysyłając maila na adres muzeum@umb.edu.pl,
i. Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z RODO,
j. Podanie danych jest niezbędne do uczestnictwa w Zjeździe, a w zakresie wyrażonej zgody dobrowolne.

Informujemy, że podczas wydarzeń organizowanych w ramach Zjazdu utrwalany będzie wizerunek osób biorących udział w wydarzeniach poprzez robienie zdjęć, filmów, nagrań oraz zamieszczanie ich na stronie internetowej i na profilach społecznościowych oraz wykorzystywanie ich w materiałach promocyjnych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
W przypadku, gdy nie życzą sobie Państwo utrwalania i rozpowszechniania wizerunku prosimy o zgłoszenie tego faktu do Uczelni wysyłając wiadomość na adres mailowy: promocja@umb.edu.pl lub bezpośrednio osobom utrwalającym wizerunek.

/ a. the controller of my personal data is the Medical University of Bialystok, with its registered seat at ul. Kilińskiego 1, 15-089 Białystok, represented by the Rector,
b. in matters of my personal data I can contact the Data Protection Inspector at the Medical University of Bialystok, e-mail address: iod@umb.edu.pl or otherwise through the inspector’s contact details provided on the official website of the University,
c. My personal data will be processed for the purpose of the :
- pursuant to Article 6(1)(f) of the General Data Protection Regulation dated 27 April 2016, hereinafter referred to as the GDPR, i.e. the controller s legitimate interest, which is the promotion of the University and integration of the academic community and protection and promotion of the academic heritage,
- pursuant to Article 6(1)(a) of the GDPR to the extent of my consent,
- pursuant to Article 6(1)(c), i.e. the. legal provisions on tax obligations (if applicable),
d. My personal data will not be made available to other entities.
e. My personal data will be stored:
- in case of participation in events free of charge until 30 June 2021.
- in the case of participation in payable events, for a period of time resulting from tax law, or in respect of the consents provided - until their withdrawal,
f. I have the right to access my data, the right to rectify them, the right to transfer the data,
g. I have the right to delete the data, the right to restrict the processing of the data, the right to object when it is justified that the circumstances indicated in Articles 17, 18 and 21 of the GDPR occur,
h. I have the right to withdraw consent at any time. Consent can be withdrawn by, for example, sending an e-mail to muzeum@umb.edu.pl,
i. I have the right to file a complaint with the President of the Office for Personal Data Protection, ul. Stawki 2, 00-193 Warsaw, when it is justified that my personal data is processed by the controller contrary to the GDPR,
j. The provision of the data is necessary for the participation in the Reunion, and in the scope of the consent expressed, it is voluntary.

We would like to inform you that during the events organized as part of the Reunion, the images of persons taking part in the events will be recorded by taking photos, films, recordings and posting them on the website and on social media profiles and using them in promotional materials of the Medical University of Bialystok.
In case you do not wish for your image to be recorded and disseminated, please report this fact to the University by sending an e-mail to: promocja@umb.edu.pl or directly to the persons recording the image. /

Jeśli chcielibyście Państwo otrzymać fakturę, prosimy o kontakt na adres mailowy zjazd70@umb.edu.pl
/ Please contact: e-mail: zjazd70@umb.edu.pl if you need an invoice. /