Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Formularz zgłoszeniowy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. FORMA WSPARCIA (proszę wybrać jedną lub kilka form wsparcia):SZKOLENIE …………………… (data) (3 dni stacjonarne x 8 h szkoleniowych)
WARSZTAT …………………… (data) (1 dzień stacjonarny x 8 h szkoleniowych)
KONSULTACJA EKSPERCKA …………………… (data) (online)

II. INFORMACJA NA TEMAT PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO

1. Nazwa:

2. Adres siedziby lub stałego miejsca wykonywania działalności:

Zgodnie z Regulaminem, kryterium kwalifikowalności udziału (§ 3 ust. 11 pkt. a) jest: „posiadanie siedziby lub stałego miejsca wykonywania działalności na terenie woj. podlaskiego

NIP:

3. Wielkość przedsiębiorstwa (jeśli zaznaczysz „Nie dotyczy” przejdź do pytania 4):Mikro
Małe
Średnie
Duże
Nie dotyczy

4. Rodzaj instytucji:Klaster
Instytucja Otoczenia Biznesu
Centrum Transferu Technologii
Inny
Nie dotyczy

Inny (jaki):

5. Działalność przedsiębiorstwa/instytucji jest zgodna z inteligentną specjalizacją województwa podlaskiego: Sektor medyczny, nauki o życiu i sektory powiązane łańcuchem wartości oraz ICT w powiązaniu z sektorem:Tak (przejdź do punktu 6)
Nie

6. Działalność przedsiębiorstwa/instytucji wpisuje się w sektor:diagnostyka chorób cywilizacyjnych
genetyka i biologia molekularna
wytwarzanie produktów leczniczych
nowoczesne metody terapii, w tym leczenia bezpłodności
technologie inżynierii medycznej, biotechnologia/bioinformatyka
medycyna regeneracyjna, srebrna gospodarka
rehabilitacja, fizykoterapia, turystyka zdrowotna
implanty medyczne
technologie sensorowe oraz robotyka w medycynie, Internet rzeczy w medycynie
inne powiązane

7. Czy podmiot zgłaszający bierze udział w badaniach realizowanych w ramach Obserwatorium IS: Sektor medyczny, prowadzonych przez Uniwersytet Medyczny w Białymstoku:TAK
NIE

III. INFORMACJA NA TEMAT KANDYDATA/KANDYDATKI DO UDZIAŁU WE WSPARCIU

1. Imię/imiona:

2. Nazwisko:

3. Adres e-mail:

4. Telefon kontaktowy:

5. Stanowisko:

IV. Czy potrzebuje Pan/i wsparcia w zakresie dostępności lub dodatkowych udogodnień podczas szkoleń/warsztatów, aby zapewnić komfortowy i pełny udział (np. tłumacz języka migowego, wsparcie asystenta itp.)?:TAK
NIE

prosimy o wskazanie swoich potrzeb:

V. Czy ma Pan/i alergie pokarmowe lub specjalne wymagania dietetyczne:TAK
NIE

prosimy o wskazanie ewentualnych preferencji lub ograniczeń:

VI. Uwagi/dodatkowe ważne informacje:

VII. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że:a) jestem zatrudniony/a w podmiocie zgłaszającym wskazanym w punkcie II, co najmniej na okres otrzymywania wsparcia w Projekcie,
b) zgłaszam chęć udziału w projekcie „Regionalny projekt w zakresie budowy potencjału regionu PPO”,
c) w przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowiązuję się do uczestnictwa we wskazanym Wsparciu,
d) zapoznałem/zapoznałam się z REGULAMINEM REKRUTACJI, KWALIFIKACJI I UCZESTNICTWA w projekcie pn. „Regionalny projekt w zakresie budowy potencjału regionu PPO”, akceptuję jego treść i zobowiązuję się do jego przestrzegania
e) wszystkie podane przeze mnie dane są aktualne i zgodne z prawdą,
f) zostałem/łam poinformowany/a o finansowaniu Regionalnego projektu w zakresie budowy potencjału regionu PPO przez Unię Europejską w ramach programu Fundusze Europejskie dla Podlaskiego 2021-2027,
g) zapoznałem się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych w ramach „Regionalnego projektu w zakresie budowy potencjału regionu PPO”.

2. Wyrażam zgodę:

na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć z moim wizerunkiem wykonanych w trakcie realizacji projektu, w celu realizacji monitorowania efektów Wsparcia, promocji projektu w przestrzeni publicznej i w mediach poprzez zamieszczanie na stronie i podstronach internetowych UMB www.umb.edu.pl, portalach społecznościowych UMB

TAK
NIE