• Autonomia pacjenta: jak dalece lekarz powinien ją szanować? (cz.2).
  • Ostatnia zmiana 17.02.2014 przez Medyk Białostocki

    Autonomia pacjenta: jak dalece lekarz powinien ją szanować? (cz.2)

    Są lekarze, dla których wartością najwyższą jest życie. Dlatego zatajają przed pacjentami wykonywanie zabiegów, na które ci by się nie zgodzili. Ich zdaniem lepiej mieć na sumieniu oszustwo niż śmierć pacjenta. Kompromis jest niemożliwy - pisze prof. Maria Nowacka (część 2 wykładu).

    Powszechnie znane jest stanowisko członków Związku Wyznaniowego Świadków Jehowy w kwestii transfuzji krwi i jej składników. Świadkowie Jehowy zdecydowanie odmawiają poddania się zabiegowi przetaczania krwi, który w wielu przypadkach jest zabiegiem ratującym życie, a w każdym przypadku niewątpliwie zwiększa szanse pomyślnego rezultatu. Ich negatywna postawa nie bierze się bynajmniej z jakiejś niechęci do medycyny, lecz motywowana jest wyłącznie względami religijnymi. Świadkowie Jehowy odmowę swoją uzasadniają zakazem wydanym przez Boga, interpretując w ten sposób pewne zapisy biblijne.

    Stanowisko świadków Jehowy jest wyraźne i stanowcze. O ich determinacji świadczyć może fakt, iż noszą przy sobie podpisany formularz oświadczenia, że nie zgadzają się na żadną formę transfuzji krwi oraz zwalniają lekarzy z odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie z tego powodu mogą wyniknąć. W Polsce głośno komentowany był w 2002 roku przypadek osiemnastoletniej dziewczyny, członkini Związku Wyznaniowego Świadków Jehowy, która w ciężkim stanie po wypadku samochodowym, w pełni jednak przytomna, kategorycznie odmawiała zgody na dokonanie transfuzji krwi. Lekarze podporządkowali się jej woli i w rezultacie nie mogli uratować jej życia.

    Kompromis?

    Nie wydaje się, aby możliwy był jakikolwiek w tym względzie kompromis, ponieważ kompromis możliwy jest w sytuacji konfliktu interesów, nie zaś w sytuacji

    Sąd stwierdził, że nie może zostać ustalona niepodważalna hierarchia między obowiązkiem leczenia a obowiązkiem poszanowania opinii chorego

    różnicy co do przyjmowanej hierarchii wartości. Dla świadków Jehowy wartością najwyższą jest życie wieczne, a transfuzja krwi w ich przekonaniu pozbawia ich nadziei na osiągnięcie życia wiecznego; dlatego gotowi są poświęcić życie doczesne, by dostąpić życia wiecznego. Dla lekarza w sferze jego obowiązków zawodowych wartością najwyższą jest życie pacjenta, dlatego nie dziwi, że niektórzy lekarze wolą zataić przed pacjentem konieczność przeprowadzenia transfuzji, a wobec pacjenta nieprzytomnego dokonują transfuzji, wiedząc, że świadomie zgłosiłby sprzeciw; lekarze tacy kierują się przekonaniem, że lepiej mieć na sumieniu oszustwo niż śmierć pacjenta. Kompromis jest niemożliwy: albo lekarz podporządkuje się woli pacjenta, albo przetoczy mu krew, używając siły bądź oszustwa.

    O tym, że kompromis jest niemożliwy, przekonani są przede wszystkim prawnicy. W swej praktycznej działalności mają do czynienia z tego rodzaju konfliktami, a ponieważ jednoznaczność norm jest zaletą prawa, zatem z punktu widzenia sędziego, prokuratora czy adwokata oczywiste jest, że trzeba dokonać wyboru i ustalić, która z dwu konfliktowych wartości - wartość życia czy wartość zbawienia - jest wyższą z mocy prawa. Zarazem jednak prawo okazuje się niezdolne do dokonania takiego wyboru.

    Bardzo pouczająca jest w tym kontekście pewna historia, która rozegrała się we Francji, oraz dyskusja nad nią, która toczyła się w Polsce. Pewna kobieta zgłosiła się do szpitala, by poddać się zabiegowi odtworzenia piersi. Wyrażając zgodę na zabieg, złożyła pisemne oświadczenie, że jako świadek Jehowy nie zgadza się na dokonywanie transfuzji krwi. W wyniku komplikacji, które pojawiły się w trakcie zabiegu, pacjentka straciła bardzo dużo krwi, więc lekarze zdecydowali się dokonać transfuzji. Ostatecznie operacja zakończyła się pomyślnie, jednak pacjentka po wyjściu ze szpitala założyła sprawę cywilną, domagając się od szpitala odszkodowania za dokonanie operacji z zastosowaniem przetoczenia krwi, a więc w sposób niezgodny z jej wolą, której lekarze byli świadomi. Paryskie sądy, zarówno w pierwszej, jak i w drugiej instancji, oddaliły powództwo. W uzasadnieniu stwierdzono, że wprawdzie lekarz ma obowiązek zastosowania się do świadomie wyrażonej woli pacjenta, jednak granicą tego obowiązku jest inny obowiązek, mianowicie nakaz ratowania zdrowia i życia pacjenta. Oba sądy uznały, że w takim razie działanie lekarzy wprawdzie było niezgodne z wolą pacjentki, ale z prawnego punktu widzenia nie można uznać go za zawinione, ponieważ transfuzja dokonana została dla ratowania życia pacjentki, w sytuacji nagłej, gdy nie było możliwości zastosowania alternatywnej metody terapeutycznej. Ponadto sądy uznały, że działanie lekarzy nie stanowiło naruszenia zasady wyznawania religii i wyrażania przekonań.

    Spór prawników

    Komentując decyzję francuskich sądów, polski profesor prawa Mirosław Nesterowicz stwierdził, że w jego odczuciu była ona właściwa ze względu na szeroko rozumiany interes społeczny. To postawa świadków Jehowy, odmawiających zgody na przetaczanie im krwi nawet w sytuacjach poważnego zagrożenia życia, jest sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. Zdaniem Nesterowicza werdykt sądów francuskich jest konsekwencją uznania przez prawo francuskie, tak samo zresztą jak przez prawo polskie, życia za szczególną wartość w sferze prawa, nadrzędną względem innych, uznawanych w normach prawnych. Nie negując zasady prawnej respektowania woli pacjenta, akceptuje się jej granice, uznając ochronę życia jako wartość wyższą aniżeli wyraz woli indywidualnej. Świadek Jehowy, tak jak każdy pacjent, ma prawo nie poddać się zabiegowi koniecznemu dla zachowania życia, czyli ma prawo wybrać śmierć. Może też żądać przeniesienia do innego szpitala, gdzie, jego zdaniem, stosuje się alternatywne sposoby leczenia. Jeżeli jednak decyduje się na zabieg, mimo iż został uprzedzony, że może zajść konieczność dokonania transfuzji krwi, gdyż zbyt wielkie będzie ryzyko utraty życia, to tym samym godzi się na dokonanie transfuzji. Profesor Nestorowicz twierdzi, że świadek Jehowy nie może oczekiwać od lekarza, aby ten ze względów formalno-prawnych nie niósł mu pomocy takiej, jaka w danej sytuacji jest jedynie konieczna i godził się przez to na śmierć pacjenta. Byłoby to sprzeczne z obowiązkami lekarza wynikającymi z zawodu i z przepisów prawnych.

    Polemikę ze stanowiskiem Nesterowicza podjęły dwie polskie prawniczki Urszula Chmielewska i Anna Karnas. Ich zdaniem stanowisko to jest niesłuszne. Po pierwsze dlatego, że życie i zdrowie pacjenta uznane zostały za wartości najwyższe, którym muszą być podporządkowane wszystkie inne, po drugie zaś (co się z pierwszym łączy) powinność zawodowa lekarza postawiona została ponad konstytucyjne gwarancje wolności jednostki. Autorki zwróciły nadto uwagę, że jeśli raz dopuści się wyjątek w regule poszanowania woli pacjenta, to na zasadzie „równi pochyłej” z czasem ten wyjątek stanie się regułą. Zauważyły też, że stanowisko prof. Nesterowicza jest niezgodne z wyraźną w prawodawstwie europejskim tendencją do ścisłego przestrzegania zasady autonomii pacjenta.

    Bezradność moralna

    Polemika ta bardzo wyraźnie ukazuje pewną bezradność prawa w kwestiach wymagających rozstrzygnięć moralnych. Prawnik dokonując oceny zgodności, względnie niezgodności, danego czynu z obowiązującymi normami prawnymi, może posługiwać się wyłącznie istniejącymi i aktualnymi przepisami prawa stanowionego, ale ich interpretacja często wymaga jednak odwołania się do niedającego się ująć w ścisłe tezy rozumienia słuszności, sprawiedliwości, dobra itp. Tym samym jednak prawnik nie może całkowicie uwolnić się od subiektywnego oceniania danej sytuacji. Chmielewska i Karnas mają rację, wskazując, że Nesterowicz uznaje życie i zdrowie pacjenta za wartość najwyższą. Ale im z kolei można postawić zarzut, że za wartość najwyższą uznają wolę pacjenta. I w jednym, i w drugim wypadku mamy więc do czynienia z subiektywnie ustaloną hierarchią wartości. Podobnie uznając zarzut, iż Nesterowicz stawia wyżej obowiązek zawodowy lekarzy niż konstytucyjną gwarancję wolności, należy zarazem uznać, że Chmielewska i Karnas stawiają wyżej wolę pacjenta niż konstytucyjną gwarancję ochrony zdrowia. W tym aspekcie również w obu wypadkach mamy do czynienia z arbitralnie ustaloną hierarchią ważności.

    Dyskusja ta zdaje się świadczyć o zasadniczej trudności w dokonywaniu jednoznacznych rozstrzygnięć prawnych wszędzie tam, gdzie w grę wchodzą różne hierarchie wartości. Trudność tę zaczynają też coraz wyraźniej dostrzegać sądy, którym przychodzi rozstrzygać spory między pacjentami a lekarzami. Bardzo wymowne jest zachowanie francuskich sądów w kolejnej sprawie z powództwa wniesionego przez świadka Jehowy. W 1991 roku pewien pacjent poddawany był terapii w jednym ze szpitali paryskich z powodu niewydolności nerek. Do dokumentacji medycznej dołączony był jego list, w którym oświadczał, że jako świadek Jehowy odmawia zgody na dokonanie transfuzji krwi, nawet jeśli byłby to jedyny sposób uratowania mu życia. Swoje oświadczenie pacjent podtrzymał także wtedy, gdy lekarz poinformował go, że decyzja ta stanowi duże zagrożenie dla jego życia. Po kilku dniach terapii wystąpiła silna anemia, więc lekarze zastosowali kilka transfuzji krwi, ignorując wolę pacjenta. Mimo to jednak pacjent zmarł. Żona zmarłego zaskarżyła lekarzy, domagając się odszkodowania. Sądy pierwszej i drugiej instancji oddaliły powództwo, podając takie samo uzasadnienie, jak w sprawie, o której wspomniałam poprzednio. Ostatecznie postępowanie zakończyło się przed sądem kasacyjnym, który zajął stanowisko bardzo znamienne. Wprawdzie postępowanie lekarzy w tym oto konkretnym przypadku nie zostało uznane za czyn karalny, jednak sąd kasacyjny anulował wcześniejsze orzeczenia w tym zakresie, w jakim formułowały one ogólną zasadę, zgodnie z którą obowiązek lekarza ratowania życia pacjenta stoi wyżej w hierarchii ważności niż obowiązek respektowania woli pacjenta. Sąd stwierdził, że nie może zostać ustalona niepodważalna hierarchia między obowiązkiem leczenia a obowiązkiem poszanowania opinii chorego. Lekarz za każdym razem znajduje się w odmiennej, nieporównywalnej sytuacji.

    Czy to orzeczenie sądu świadczy, że nie jest możliwe rozstrzygające ustalenie na gruncie prawa, w jakim stosunku pozostają do siebie obowiązek lekarza ratowania zdrowia i życia pacjenta i prawo pacjenta do autonomicznego decydowania o sposobach i zakresie własnego leczenia? Zauważmy, że przyznanie priorytetu lekarskiej powinności ratowania życia i zdrowia prowadzi do akceptacji postaw paternalistycznych w medycynie, co czyni zasadę autonomii pacjenta iluzoryczną. Z drugiej strony zaś uznanie, że priorytet posiada zasada autonomii pacjenta, w wielu sytuacjach skutkować może poważnymi dylematami moralnymi lekarza, rodziny pacjenta i samego pacjenta. Ostrożność w formułowaniu ogólnych reguł staje się zrozumiała.

     

    prof. dr hab. Maria Nowacka

    Kierownik Katedry Bioetyki i Antropologii Filozoficznej

    Uniwersytetu w Białymstoku

    Skróty i śródtytuły pochodzą od redakcji

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.