• Ostatnia zmiana 09.02.2018 przez Medyk Białostocki

    Igła w stogu siana

    Codziennym chlebem chirurga są typowe choroby przewlekłe wymagające zwykle schematycznego planowanego leczenia operacyjnego. Drugą grupę stanowią chorzy z ostrymi chorobami lub stanami pourazowymi. Ci są operowani doraźnie. W tej grupie częściej spotykamy się z nietypowymi, zaskakującymi sytuacjami, wymagającymi niekonwencjonalnych rozwiązań.

    W takich okolicznościach łatwo przeoczyć szczegół istotny dla rozpoznania lub wyboru odpowiedniego rozwiązania operacyjnego.

    W naszym szpitalu obowiązywały pewne sztywne zasady postępowania terapeutycznego. W przypadkach diagnostycznie wątpliwych, kiedy należało rozstrzygnąć, czy otworzyć brzuch, odpowiedź brzmiała „należy otworzyć brzuch, ponieważ niepotrzebne otwarcie brzucha jest dużo bezpieczniejsze, niż zaniechanie otwarcia, kiedy jest ono konieczne”. Wszystkie przypadki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego były kwalifikowane do doraźnego leczenia operacyjnego. Oczywiście zdarzały się wyjątki z ciężkimi chorobami współistniejącymi, zwiększającymi znacznie ryzyko zabiegu. Podobną taktykę przyjęto w stosunku do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przeważającą liczbę krwawiących stanowili chorzy z wrzodami żołądka lub dwunastnicy, a znacznie mniej było chorych z krwotocznym zapaleniem błony śluzowej żołądka, z żylakami przełyku i innymi rzadkimi chorobami. Po rozpoznaniu lub uzasadnionym podejrzeniu choroby wrzodowej powikłanej krwotokiem, przyjętą w naszym szpitalu zasadą było leczenie operacyjne polegające na wycięciu części (zwykle 2/3) żołądka z wrzodem. Przedoperacyjnie nieznaną przyczynę krwotoku traktowano najczęściej jako bezobjawową chorobę wrzodową, potem u wielu chorych potwierdzoną śródoperacyjnie.

    Późną jesienią 1969 roku przyjęto do szpitala 24-letniego chorego z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pierwszymi objawami choroby były: osłabienie, oddawanie smolistych stolców ze skłonnością do rozwolnienia i skąpych fusowatych wymiotów. Nie miał natomiast bólów w nadbrzuszu. Nie palił papierosów. Nie nadużywał alkoholu. Przez założoną sondę do żołądka odessano płynną treść z niewielką domieszką ciemnobrunatnych fusów.  Doraźnie wykonane rentgenowskie badanie żołądka nie wykazało zmian patologicznych. Przyjęto, że jest to ostry, płytki wrzód żołądka lub dwunastnicy niewidoczny w badaniu radiologicznym. W badaniach laboratoryjnych, z odchyleń od normy, stwierdzono pokrwotoczną niedokrwistość i nieznacznie obniżony poziom białka w surowicy.

    Po dobraniu odpowiedniej ilości krwi, część jej przetoczono przed zaplanowanym zabiegiem operacyjnym, który w założeniu miał być częściowym wycięciem żołądka ze zmianą stanowiącą przyczynę krwawienia. Chorego poinformowano o istocie choroby objawiającej się krwawieniem, o istniejącym zagrożeniu i o proponowanym leczeniu operacyjnym. Po uzyskaniu zgody pacjenta podjęto decyzję o konieczności wykonania zabiegu.

    W znieczuleniu ogólnym otwarto jamę brzuszną. Badanie narządów jamy otrzewnej, poza zaznaczoną bladością i szaro-granatową zawartością w jelicie cienkim, nie wykazało zmian patologicznych. Wiadomo, że takie badanie wzrokiem i dotykiem bywa zawodne w przypadkach ostrych płytkich owrzodzeń żołądka. W tych okolicznościach zapadła decyzja wykonania próbnego otwarcia żołądka zamiast wcześniej zaplanowanego częściowego wycięcia. W otwartym żołądku nie znaleziono przyczyny krwawienia. Uwzględniając możliwość umiejscowienia wrzodu w opuszce dwunastnicy, postanowiono w sposób pewny dokonać kontroli przez nacięcie odźwiernika i dwunastnicy.  Również ta procedura nie wykryła przyczyny krwawienia. W tej sytuacji zrezygnowałem z bezzasadnego wycięcia części żołądka. Odtworzyłem więc stan przewodu pokarmowego zamykając żołądek i wykonując oszczędną plastykę odźwiernika.

    Widmo porażki zmobilizowało mnie do ponownego zbadania narządów jamy brzusznej, z nikłą nadzieją na powodzenie. Badając początkowy odcinek jelita cienkiego, znalazłem w jego ścianie maleńkie zgrubienie nieco twardsze od okolicznych tkanek. Ponieważ była to jedna zmiana, zdecydowałem się na wycięcie kawałka jelita z zauważonym guzkiem.  Zespolenie jelita dopełniło wewnątrzbrzuszną część operacji. „Metę” zabiegu osiągnięto po dokładnym warstwowym zszyciu rany powłoki brzusznej.

    Zwyczajowo po zakończeniu operacji nastąpiło badanie wyciętego preparatu. W tym przypadku nie było odstępstwa od „rytuału”. Podłużnie przecięty kawałek usuniętego jelita ujawnił brodawkowate zgrubienie, średnicy około 4 milimetrów z centralnym ciemniejszym zagłębieniem. Nie umiałem sprecyzować rozpoznania. Do Zakładu Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku został wysłany preparat z opisem obrazu śródoperacyjnego oraz nic nie znaczącym rozpoznaniem „śródścienny guzek jelita”.

    Histopatologiczna diagnoza była całkowitym zaskoczeniem. Rozpoznano „przedziurawiony żylak jelita cienkiego”.

    Odnalezienie opisanego guzka było „znalezieniem igły w stogu siana”. Ta „igła” okazała się być nadzwyczaj rzadką przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykonany zabieg operacyjny, z punktu widzenia techniki chirurgicznej, nie był wyszukaną procedurą. Istotą sukcesu końcowego była cierpliwość, konsekwencja i spostrzegawczość. Nieświadomym bohaterem opisanej historii był pacjent, który obdarował nas swoją banalną i kuriozalną (to nie sprzeczność) chorobą. Po pomyślnym leczeniu został w dobrym stanie wypisany do domu i ślad po nim zaginął.

     

    Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.