• Ostatnia zmiana 28.12.2017 przez Medyk Białostocki

    Lekcja anatomii

    Doświadczeni lekarze wiedzą, że pacjenci z takimi samymi z nazwy chorobami nie są jednakowymi pacjentami. Skoro nie znaleziono dwóch identycznych płatków śniegu - krystalicznej formy prostego związku chemicznego o symbolu H2O - to tym bardziej powinniśmy zauważyć, że chorzy różnią się między sobą. Przecież każdy człowiek jest stworzeniem unikatowym. Dowody?

    Niewątpliwy związek chirurgii z estetyką to nie tylko piękno struktury i kolorystyka odsłoniętych narządów, na co dzień ukrytych przed ciekawskimi oczami. To również piękne posługiwanie się chirurgicznymi narzędziami

    Tak, różnimy się między sobą liniami papilarnymi, kodem genetycznym, tęczówką oka. Również te same dolegliwości przebiegają różnie u poszczególnych osób. Podręcznikowe opisy operacji są standardami. Często odstępstwa od schematów wymuszane są nieprzewidywalnymi odmiennościami. Gdyby ujednolicić pacjentów z określonym schorzeniem, wymagających leczenia operacyjnego, wtedy chirurga można byłoby przyrównać do robotnika obsługującego taśmę produkcyjną. Długi proces kształcenia chirurgów jest rękojmią poprawnego rozwiązywania trudnych, nietypowych problemów operacyjnych. Urozmaicenie w pracy chirurga wynika głównie z szerokiego spektrum przypadłości wymagających leczenia operacyjnego. Ta różnorodność chroni chirurgów przed monotonią, rutyną, schematyzmem.

    Naturalnym następstwem mnogości chorób leczonych operacyjnie jest różny stopień trudności i atrakcyjności zabiegów. Przyjemniej jest usunąć pęcherzyk żółciowy z pojedynczym złogiem u młodej, urodziwej osoby, a bez satysfakcji przystępuje się do operacji przewlekłego ropniaka opłucnej u zaniedbanego, bezzębnego alkoholika, opryskliwego w stosunku do personelu medycznego.

    Wyróżnioną grupę stanowią pacjenci z rzadko spotykanymi schorzeniami lub urazami. Bywa, że chirurg spotyka takiego chorego jeden raz w życiu. Trudno w takiej sytuacji mówić o jakimkolwiek doświadczeniu, skoro ani wcześniej, ani potem, nie widziało się podobnego przypadku i nawet na filmie nie obserwowało operacyjnej procedury. Zdarzyło się, że zostałem wyznaczony do operacji kobiety z ogromną słoniowacizną prawej kończyny dolnej. Moja wiedza na ten temat pochodziła jedynie z fachowej literatury.

    Pora na przedstawienie naszej bohaterki. Kobieta była dwukrotnie hospitalizowana w dwóch różnych szpitalach, w których po wykonaniu niezbędnych badań, zaproponowano amputację kończyny. Innego radykalnego leczenia nie oferowano. Pacjentka nie wyraziła zgody na odjęcie kończyny, została wypisana z zaleceniem stosowana fizykoterapii. Postanowiła zweryfikować sposób leczenia w naszym szpitalu. Ta 55-letnia kobieta z rozpoznaniem słoniowacizny prawej kończyny dolnej w lutym 1967 roku, została przyjęta do szpitala. Dowiedzieliśmy się, że jej choroba rozpoczęła się przed kilkunastoma latami stopniowo narastającym obrzękiem kończyny. W ostatnim roku miała trudności z chodzeniem z powodu monstrualnego obrzęku kończyny, oraz znacznego ograniczenia ruchów w stawach kolanowym i skokowym. Kończyna dolna lewa - prawidłowa. Z obrazu klinicznego wynikało, że blokada odpływu chłonki zależała od patologii w pachwinowych węzłach chłonnych. Nie znaleźliśmy przyczyn choroby. Nie stwierdzono zmian nowotworowych ani w narządach rodnych, ani w jelicie grubym. Ze względu na jednostronne umiejscowienie objawów, wykluczona została uogólniona reakcja patologiczna. Odstąpiono od pobrania pachwinowego węzła chłonnego do badania histopatologicznego w obawie o spowodowanie przewlekłego limfotoku (punkcji cienkoigłowej w tym czasie nie wykonywano).

    Biorąc pod uwagę dobry stan ogólny i wiek pacjentki oraz zadawalające wyniki badań, po dłuższych rozważaniach w gronie lekarzy, zaproponowano jej leczenie operacyjne oszczędzające kończynę. Zalecony zabieg autorstwa Condoleona polega na doszczętnym wycięciu tkanek okrywających kończynę (skóry, tkanki podskórnej i powięzi osłaniającej głębokie struktury) z pominięciem stopy. Po wykonaniu tej procedury, zostają odsłonięte mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne i elementy kości pokrytych okostną. Wtedy przed zespołem operacyjnym na stole leży preparat anatomiczny kończyny. W następnym etapie dokładnie odpreparowuje się skórę od zrośniętej z nią tkanki tłuszczowej. Oczyszczona skóra zostaje przygotowana do użycia w charakterze wolnego przeszczepu okrywającego kończynę. Po odrzuceniu nadmiaru skóry, z reszty tworzona jest „biologiczna pończocha” pokrywająca oskalpowaną nogę.

    Od tego momentu dla sukcesu operacji zasadnicze znaczenie ma szczęście i perfekcyjna pielęgnacja pooperacyjna. Trzeba mieć świadomość niebezpieczeństwa obumarcia przeszczepu pełnej grubości skóry. Zarówno chirurg, a przede wszystkim pacjentka, powinni liczyć się z takim niepowodzeniem, którego skutkiem byłaby amputacja kończyny.

    W szczerej rozmowie z chorą przedstawiono wszystkie możliwe sposoby postępowania leczniczego z ich zaletami i wadami. Wzięto pod uwagę trzy warianty terapii: 1 - operację Condoleona z szansą uratowania sprawnej kończyny, 2 - amputację kończyny, 3 - pozostawienie status quo z nieskuteczną fizykoterapią.

    Po rozważeniu wszystkich, „za i przeciw” pacjentka wyraziła zgodę na operację Condoleona.

    Jedenastodniowy okres przedoperacyjny poświęcono na dokładną pielęgnacją skóry, warunkującą wgojenie się przeszczepu. Po uzyskaniu optymalnego stanu skóry przystąpiono do operacji w ogólnym znieczuleniu. Przytaczam oryginalny, lakoniczny opis zabiegu z księgi operacyjnej: „Okrężne cięcia na udzie poniżej pachwiny i na stopie, połączone cięciem wzdłuż przyśrodkowej powierzchni kończyny dolnej, prawej. Po rozcięciu, z rany wylewa się, oprócz krwi, mleczno-biała chłonka. Usunięto z kończyny skórę, tkankę podskórną i powięź. Oczyszczono skórę z tkanki podskórnej. Wykonano liczne nacięcia skóry, kończynę pokryto uzyskanym w ten sposób wolnym płatem. Opatrunek elastyczny”.

    Rozpoczął się pełen niepokoju okres pooperacyjny. W pierwszych dniach pokrywająca nogę odpowiednio przygotowana skóra była rodzajem „biologicznej pończochy” stopniowo przyrastała do podłoża, zmieniając się z „pończochy” w pełnowartościową okrywę kończyny. Przedsięwzięto różne działania zwiększające prawdopodobieństwo wygojenia się przeszczepu. Przed zabiegiem skoncentrowano się na eliminacji zmian skórnych, w czasie zabiegu wykonano liczne nacięcia płata zapewniające odpływ zalegającego pod przeszczepem płynu (krwi, surowicy), oddalającego przeszczep od podłoża. Wyjątkowe znaczenie miała pielęgnacja z nieuruchomioną kończyną dolną i antybiotykoterapia.

    Osiągnięto sukces niestety, niezupełny. W przysłowiowej beczce miodu znalazła się łyżka dziegciu - w postaci martwicy płata skórnego poniżej pachwiny w sąsiedztwie krocza. Ograniczone pole martwicy miało wymiary 7 x 5 cm i było niewielkim procentem w stosunku do wygojonej skóry. To powikłanie spowodowało przedłużenie leczenia o półtora miesiąca. W maju 1967 roku poddano chorą następnemu zabiegowi, polegającemu na wycięciu blizny i tkanki ziarninowej w miejscu martwicy przeszczepu i pokryciu powstałego ubytku płatem niepełnej grubości skóry pobranej z prawego pośladka. Operacja zakończyła się pełnym sukcesem.

    Nową pooperacyjną rzeczywistość kobieta oceniła jako sukces. Uzyskała funkcjonalną sprawność kończyny zapewniającą samodzielność i komfort życiowy.

    Jako operator podzielam zadowolenie pacjentki dotyczące motorycznej wydolności kończyny. Niedosyt dotyczył dwóch aspektów leczenia. Po pierwsze - nie uchroniono chorej od powikłania w postaci ogniskowej martwicy przeszczepu. Wprawdzie powikłanie to nie miało trwałych ujemnych następstw, ale w pewnym sensie obciąża metodę. Po drugie - końcowy efekt kosmetyczny, w moim odczuciu, daleki był od ideału. Operowana prawa noga cieńsza od zdrowej lewej stanowiła nieeleganckie zburzenie symetrii. W opinii kobiety jednak względy estetyczne były mało istotne w porównaniu do odzyskanej sprawności. W sumie wynik operacji to niezaprzeczalny sukces.

    Winien jestem wyjaśnienie, dlaczego zdecydowałem się na przedstawienie tego przypadku. Powodów jest kilka. Na wstępie należy zaznaczyć, że tego rodzaju chorzy są rzadkością. Cierpią oni z powodu poważnych ograniczeń życiowych. W dostępnym piśmiennictwie tego okresu informowano, że jedynie ryzykowna operacja Condoleona dawała nadzieję na odzyskanie sprawności kończyny. Ryzyko tej operacji to niebezpieczeństwo martwicy przeszczepu pełnej grubości skóry. Nie umieliśmy ocenić procentowo prawdopodobieństwa sukcesu i porażki. Prawa statystyczne w odniesieniu do pojedynczych przypadków nie mają większego sensu. Pojedynczy pacjent albo w 100 proc. osiąga sukces, albo w 100 proc. doznaje niepowodzenia.

    W swoim życiu zawodowym spotkałem tylko jedną taką chorą. Wykonałem tylko jedną opisaną tego typu operację. Według mojej wiedzy był to jedyny dotychczas wykonany w województwie podlaskim tego typu zabieg.

    Chciałbym również ożywić suchy tekst opisu operacji, ponieważ nie odzwierciedla on niezwykłości w rzeczywistości technicznie prostej procedury. Proces obnażania głębokich struktur anatomicznych stwarza wrażenie nieupoważnionego odsłonięcia skrawka tajemnicy ludzkiego ciała. Widok anatomiczny detali całej kończyny dolnej jest zdarzeniem wyjątkowym wywołującym mieszane uczucia. W zależności od wrażliwości widza (zwykle chirurga) widok ten może budzić niesmak, obojętność, a w skrajnych przypadkach fascynację i przeżycie estetyczne.

    Niewątpliwy związek chirurgii z estetyką to nie tylko piękno struktury i kolorystyka odsłoniętych narządów, na co dzień ukrytych przed ciekawskimi oczami. To również piękne posługiwanie się chirurgicznymi narzędziami. Mistrzowsko wykonana operacja daje satysfakcję operatorowi i co ważniejsze - znacznie częściej zapewnia sukces niż brzydka, brutalna, niechlujna. W hołdzie dla piękna ludzkiego ciała powstało wiele malarskich i rzeźbiarskich aktów. Bywało jednak, że artyści interesowali się wewnętrzną architekturą człowieka, która była dla nich artystyczną inspiracją. Genialny Leonardo da Vinci z ogromną precyzją wykonywał rysunki anatomicznych detali ludzkiego ciała. Rembrandt w swoim sławnym obrazie „Lekcja anatomii…” zaprezentował grupie medyków preparowane zwłoki. Anatomiczne elementy, często z oznakami rozkładu, pojawiły się w obrazach Zdzisława Beksińskiego. To profesor Tadeusz Jankowski, wrażliwy na piękno, przywołał na salę operacyjną asystentów i powiedział: „Koledzy popatrzcie, jaka piękna wątroba”.

    Między estetyką i obrzydliwością znajduje się szerokie pole pośrednich uczuć ciążących w jedną lub drugą stronę.

    Osobiście w czasie operowania opisanej chorej nie czułem ani fascynacji, ani niesmaku. Pracowałem z przekonaniem, że powinienem jak najszybciej pokryć nogę przygotowanym płatem skórnym i w ten sposób rzetelnie spełnić obowiązek wobec pacjentki. Czy podjąłbym się ponownego wykonania takiej operacji? Obecnie, w wieku 85 lat, nie wchodzi to w rachubę, ale - teoretycznie - zostałem odmłodzony o 40 lat. Jaka odpowiedź? Otóż w sytuacji przymusowej (cokolwiek by to znaczyło) bez entuzjazmu podjąłbym się tego zadania, bo choć nie wymaga nadzwyczajnych zdolności manualnych, to niesie realne niebezpieczeństwo powikłań. Chętnie jednak zrezygnowałbym z takiego „przywileju” na rzecz innego chirurga.

    Dr Stanisław Sierko

    emerytowany chirurg

     

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.