• Ostatnia zmiana 07.12.2018 przez Medyk Białostocki

    Nigdy przedtem i nigdy potem

    Marzec 1965 roku. Ósmy miesiąc mojego pobytu w Anglii. Miesiąc szczególny, bo oddział chirurgii, w którym pracuję, nie ma starszego asystenta. Odszedł Mike Golby po skończeniu półrocznego kontraktu, a na jego miejsce nikt nie przyszedł. W tej sytuacji awansowałem na starszego asystenta.

    Przede wszystkim zacząłem pełnić ostre dyżury z obowiązkiem operowania pacjentów z nagłymi chorobami wymagającymi interwencji chirurgicznej: ordynator poinformował, że w trudnych przypadkach zawsze mogę liczyć na jego rady, a w ostateczności na osobistą pomoc w wykonaniu zabiegu. Dotychczas udawało mi się rozwiązywać samodzielnie problemy diagnostyczne i operacyjne bez angażowania zwierzchników. Również w warunkach pracy za granicą starałem się ambitnie stosować się do przyjętej zasady, co nie znaczy, że wykluczałem tego rodzaju możliwość. Nie reprezentowałem osobowości zbyt pewnej siebie, ale nie byłem też chirurgiem bojaźliwym. Przypominam sobie, że w czasie jednego dyżuru miałem kłopot z usunięciem ciała obcego z oka. Nigdy nie widziałem tego rodzaju zabiegu. Pomocna pielęgniarka zakropliła lek znieczulający do worka spojówkowego i podawała narzędzia użyteczne w usunięciu niewielkiego kawałka metalu wbitego brzeżnie w rogówkę oka. Okazało się, że dyżurujący chirurg obsługiwał chorych okulistycznych i laryngologicznych, ponieważ lekarze tych specjalności nie pełnili stałych dyżurów. Szczęśliwie ten okulistyczny przypadek był jedynym w miesiącu, dotyczącym chorego spoza grupy pacjentów chirurgicznych.

    Na marginesie chcę zaznaczyć, że mój awans nie mógł mieć konsekwencji finansowych, ponieważ w tym okresie w Anglii dyżury nie były wynagradzane, były wliczone w etat (ileż to mniej biurokracji).

    Pewnego wieczora został przyjęty do szpitala chory z silnymi bólami brzucha, wymiotujący treścią płynną zawierającą domieszkę żółci, bladością skóry, przyśpieszonym tętnem, z nieznacznie obniżonym tętniczym ciśnieniem krwi, bez gorączki. W nadbrzuszu i śródbrzuszu miał pooperacyjną bliznę. Nie stwierdzono wzdęcia brzucha. Słyszalna była prawidłowa perystaltyka jelitowa. W nadbrzuszu, szczególnie po prawej stronie, stwierdzono bolesność uciskową, bez objawów otrzewnowych.

    Z informacji udzielonej przez chorego wynikało, że przed kilkoma laty był operowany z powodu bólów brzucha. Nie podał jednak danych co do istoty przebytej choroby i rodzaju operacji.

    Poza podstawowymi badaniami laboratoryjnymi (bez istotnych odchyleń od normy), wykonano przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, bez opisu specjalisty (brak dyżurnego radiologa, dostępny tylko laborant). Moim zdaniem radiologicznie zdjęcie nie wykazywało patologii w jamie brzusznej. Nie było wzdętych jelit z gazem nad poziomami płynu. W jelicie grubym gaz w niewielkich ilościach bez poziomów płynu.

    Mimo braku precyzyjnego rozpoznania zdecydowałem się na otwarcie jamy brzusznej w myśl zasady: „jeżeli nie wiesz czy otworzyć jamę brzuszną, to ją otwórz”. Niepotrzebne otwarcie jamy brzusznej to małe nieszczęście; poniechanie otwarcia jamy brzusznej, kiedy jest konieczne, to zawiniona katastrofa. W związku z powyższą sytuacją postanowiłem telefonicznie poinformować szefa o przyjętym chorym, opisując jego stan i wyniki badania. Padło pytanie szefa:

    - Stan, co postanowiłeś?

    - Postanowiłem operować.

    - Masz rację. To jest niedrożność z zadzierzgnięcia. Powodzenia.

    Z „błogosławieństwem” przełożonego przystąpiłem do operacji. Zacząłem od wycięcia blizny po poprzednim zabiegu. Po uwolnieniu kilku zrostów stwierdziłem, że w otworze Winslowa uwięźnięta jest pętla wysokiej części jelita cienkiego. Został mechanicznie zamknięty przepływ treści w przewodzie pokarmowym. Również w zaciśniętym jelicie nastąpiło zamknięcie lub znaczne zwężenie naczyń krwionośnych. Niedokrwienie powodowało znaczne dolegliwości bólowe nie ustępujące po silnych lekach przeciwbólowych. Po uwolnieniu pętli jelita okazało się, że czas trwania niedotlenienia nie spowodował nieodwracalnych zmian. Jelito przybrało kolor żywej tkanki i powróciły ruchy robaczkowe. Nie było konieczności wycięcia tego odcinka jelita. Przed zeszyciem rany brzusznej zamknąłem otwór Winslowa szwami łączącymi więzadło wątrobowo-dwunastnicze z tkanką tylnej ściany jamy otrzewnej.

    Dla osób nie znających subtelności budowy ciała ludzkiego, chcę wyjaśnić, że więzadło wątrobowo-dwunastnicze, to most łączący wątrobę z resztą nieparzystych narządów jamy otrzewnej (żołądek, jelita, śledziona). Most ten, to gruby sznur łącznotkankowy zawierający wbudowane elementy naczyniowe, a mianowicie: główny przewód żółciowy, żyłę wrotną, tętnicę wątrobową oraz nerwy układu wegetatywnego. Niezamierzone mechaniczne uszkodzenie śródoperacyjne ważnych składowych więzadła z zasady jest trudne do naprawienia. Podwiązanie więzadła to nieunikniona następowa martwica wątroby z niedokrwienia z całkowitym zastojem żółci. Zamknięcie żyły wrotnej to zablokowanie odpływu krwi żylnej z jelit, żołądka i śledziony, grożące powstaniem zakrzepicy. Pod tym więzadłem znajduje się otwór Winslowa prowadzący do przestrzeni pozażołądkowej zwanej torbą sieciową. Po teorii - powrót do realu.

    Rano z młodym kolegą współdyżurantem, ze zdjęciem rentgenowskim jamy brzusznej operowanego, poszliśmy do rozpoczynającego pracę radiologa z prośbą o opis obrazu. Specjalista, po uzyskaniu danych klinicznych pacjenta, zamyślił się i po chwili powiedział, że nie jest pewny rozpoznania, ale gdyby musiał postawić jednoznaczną diagnozę, to rozpoznałby uwięźnięcie wysokiej pętli jelita cienkiego w otworze Winslowa. Pokazał nam niewielką bańkę powietrza w okolicy podwątrobowej, znajdującą się ponad jelitem grubym świadczącą o nieprawidłowej lokalizacji jelita cienkiego.  Imponująca była spostrzegawczość pozwalająca na znalezienie nikłego objawu naprowadzającego na właściwe rozpoznanie. Był to pokaz racjonalnego kojarzenia faktów.

    Z dostępnego już o tej porze szpitalnego archiwum otrzymaliśmy pełną dokumentację medyczną chorego, w tym oczywiście opis poprzedniego leczenia operacyjnego. Okazało się, że przyczyną pierwszej operacji była ta sama choroba. Mieliśmy zatem niesamowicie rzadką przypadłość w postaci nawrotowego uwięźnięcia jelita w tym samym miejscu.

    Szef po przyjściu do pracy i wysłuchaniu sprawozdania z dyżuru zadał pytanie:

    - Stan, czy zaszyłeś otwór Winslowa?

    - Tak.

    - Czy podkłułeś żyłę wrotną?

    - Oczywiście, że nie podkłułem.

    - Stan, jesteś szczęściarzem. Tego typu patologia jest rzadkością, ale opisu nawrotnego uwięzienia jelita w otworze Winslowa nie spotkałem w światowym piśmiennictwie. Myślę, że może to być jedyny przypadek.

    Nie było powikłań pooperacyjnych. Chory po kilku dniach wrócił do domu.

    Przypadek był demonstrowany na posiedzeniu naukowo-szkoleniowym pracujących w szpitalu zabiegowców. Szkolenia takie odbywały się co dwa tygodnie. Zawsze kończyły się wyborem przewodniczącego następnego zebrania, który miał zadbać o wypełnienie programu.

    Nigdy przedtem i nigdy potem nie widziałem pacjenta z uwięzieniem jelita w otworze Winslowa, nie mówiąc już o uwięźnięciu nawrotowym.

     

    Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.