• Ostatnia zmiana 08.03.2019 przez Medyk Białostocki

    Przypadek

    Liczyłem na spokojne spędzenie wieczoru w domu. Niestety około godziny 19 zadzwonił telefon. Stacjonarny, taki z tarczą. To był luksus. Usłyszałem głos dyżurującego kolegi: Staszku, przyjdź z odsieczą, mam w sali operacyjnej pacjenta, z którym sobie nie poradzę. Bez wdawania się w dłuższą rozmowę, poszedłem do szpitala.

     

    Po skończonej pracy powrót do domu to nie tylko okazja do zasłużonego odpoczynku w rodzinnym gronie. Często czekają obowiązki związane z pracami domowymi dzielonymi sprawiedliwie między członków rodziny. Ale nie tego dnia.

    W szpitalu po rutynowym przygotowaniu się do operacji wszedłem do sali operacyjnej. Adam, szef dyżuru, w krótkich słowach opisał zaistniałą sytuację. Relacja była następująca: 23-letni pacjent z raną zadaną nożem w okolicy pachwinowo-podbrzusznej lewej z uszkodzeniem naczyń biodrowych i raną esicy. W pierwszej kolejności przystąpiono do zahamowania krwotoku. Częściowo naciętą tętnicę zamknięto kleszczykami powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia, a następnie zeszyto w miejscu nacięcia odtwarzając ciągłość i drożność naczynia. Żyła biodrowa zewnętrzna była całkowicie przerwana, a jej postrzępione kikuty nie nadawały się do prostego zeszycia, po prostu nie można było zbliżyć ich do siebie. Z dużą trudnością zamknięto kleszczykami przerwaną żyłę, doraźnie zatrzymując krwawienie. Taką sytuację zastałem w momencie włączenia się do zespołu operacyjnego.

    Nadszedł czas podjęcia decyzji o sposobie rozwiązania zaistniałego problemu. Ratując chorego przed wykrwawieniem można było najprościej podwiązać kikuty przerwanej żyły, ale skutki takiego zabiegu mogłyby być tragiczne. Żyła ta niemal w całości odprowadza krew z kończyny do serca, słowem zamknięty byłby odpływ krwi z kończyny dolnej  z prawdopodobną koniecznością amputacji. Nawet gdyby cudem udało się uratować kończynę, to zastój żylny czyniłby nogę wysoce niesprawną. Alternatywą było odtworzenie ciągłości żyły przez dokonanie przeszczepu uzupełniającego ubytek.

    Postanowiłem zastosować drugi ryzykowny wariant leczenia, dający szansę uchronienia przed inwalidztwem. Jako przeszczep miał służyć fragment głównej powierzchownej żyły dolnej kończyny pacjenta. W tym celu pobrany został około 10-centymetrowy odcinek żyły odpiszczelowej. Kłopot polegał na tym, że była duża dysproporcja między kalibrem szerokiej żyły biodrowej a wąskim żyły odpiszczelowej. Chcąc dopasować przekrój przeszczepu do przekroju żyły biodrowej przeciąłem podłużnie pobraną żyłę odpiszczelową czyniąc z niej taśmę. Po przecięciu na połowę, dwa jednakowe odcinki tej taśmy zostały zeszyte wzdłuż brzegów. W ten sposób powstał przewód o średnicy odpowiadającej wymiarem żyle biodrowej. Tak przygotowany przeszczep został zespolony z żyłą biodrową zewnętrzną. Krew popłynęła do serca. W ten sposób został rozwiązany problem uszkodzenia naczyń krwionośnych.

    W tym momencie podziękowałem za prezent w postaci trudnej, ale ciekawej operacji, chciałem wrócić do przerwanego wypoczynku w rodzinnym gronie. Adam jednak poprosił o dokończenie operacji polegającej na prostym zeszyciu rany esicy. Nie wypadało targować się z młodszym kolegą.

    W poczuciu dobrze spełnionego obowiązku opuściłem szpital. W dniu następnym odwiedziłem zoperowanego starając się dowiedzieć o okolicznościach tragicznego incydentu. Pacjent nie podjął rozmowy, nie udzielił żadnych wyjaśnień. Jego stan mimo podania krwi uzupełniającego ubytek związany z krwotokiem, zastosowania antybiotyków, środków przeciwbólowych, płynów infuzyjnych budził niepokój. Gorączkował, odczuwał ból brzucha, miał wzdęcie, nie było perystaltyki jelitowej.

    W następnym dniu stwierdzono wyraźne objawy otrzewnowe. Zaproponowano choremu powtórne otwarcie jamy brzusznej. Na reoperację pacjent nie wyraził zgody. Rozpoczęła się walka o życie chorego przez ponowienie propozycji operacyjnej kontroli jamy brzusznej. Dopiero w 5 dniu po zabiegu chory w bardzo ciężkim stanie zaaprobował wielokrotnie ponawianą propozycję terapeutyczną. Po otwarciu jamy brzusznej okazało się, że ropne zapalenie otrzewnej było wynikiem dodatkowej przeoczonej rany jelita cienkiego. Ranę zeszyto. Przepłukano jamę otrzewnej. Mimo intensywnego leczenia, w następnym dniu po reoperacji chory zmarł.

    Po zgonach pacjentów w szpitalach regułą było wykonanie sekcji zwłok. Ten rodzaj badania dla zmarłego oczywiście nie ma znaczenia terapeutycznego, ale w wielu wypadkach uściśla rozpoznanie choroby lub urazu stanowiących przyczynę zgonu. Badanie to, pomijając względy naukowe i szkoleniowe, odgrywa ważną rolę w prawnej ocenie postępowania lekarskiego zarówno w diagnostyce jak i w leczeniu. Często stanowi argument w obronie personelu medycznego przed oskarżeniami o popełnione błędy, a z drugiej strony ujawnia zawinione lub niezawinione nieprawidłowości. W opisanym przypadku doszło do błędu w postaci przeoczenia rany jelita cienkiego. Kolega skoncentrował uwagę na krwotoku z uszkodzonych naczyń biodrowych, starając się możliwie szybko zatrzymać groźne dla życia krwawienie. Badając narządy jamy brzusznej, stwierdził nacięcie jelita grubego umiejscowione w bliskim sąsiedztwie rany skórnej i zniszczonych naczyń krwionośnych. Przypuszczam, że nie dość dokładnie sprawdził jelito cienkie zlokalizowanie w znacznej odległości od miejsca stwierdzonych uszkodzeń. Gdyby dyżurujący kolega nie mógł skorzystać z mojej pomocy, to z pewnością nie zastosowałby identycznego sposobu odtworzenia zniszczonego fragmentu żyły biodrowej i nie zeszyłby jelita cienkiego.

    Z mojej strony było błędem bezrefleksyjne przyjęcie rozpoznania postawionego przez kolegę. Zawierzyłem koledze i nie dokonałem własnej inspekcji narządów jamy brzusznej. Przyjąłem, że uszkodzone naczynia krwionośne i przecięta esica są jedynymi następstwami zbrodniczego ciosu. Doszedłem do wniosku, że w pewnych okolicznościach warto postawić własną diagnozę. Warto upewnić się, czy coś ważnego nie zostało przeoczone.

    Wynik badania sekcyjnego był przygnębiający, wykazał bowiem, że obie rany jelit były zamknięte szczelnie, co nie uchroniło pacjenta przed śmiertelnym następstwem zapalenia otrzewnej. Przeszczep żyły był drożny bez cech miejscowej infekcji. Z dużym prawdopodobieństwem przeoczenie rany jelita cienkiego mogło być skutecznie skorygowane wczesną reoperacją. Na przeszkodzie stanęła konsekwentna długo wyrażana odmowa zgody na wykonanie drugiego zabiegu.

    Zastanawiające było zachowanie się pacjenta, który przez cały czas pobytu w szpitalu nie zdradził przyczyny i okoliczności napadu. Nie podał żadnych danych dotyczących nożownika. Z zachowania pacjenta wynika logiczny wniosek, że agresor był znany poszkodowanemu. W przeciwnym razie odmowa złożenia wyjaśnień nie miałaby sensownego uzasadnienia. Milicja podejrzewała, że były to porachunki świata przestępczego. Nie znam rezultatu śledztwa prowadzonego w tej sprawie.

    Przy okazji opisu ciekawego tragicznego przypadku chciałbym uzasadnić tytuł publikacji. Kluczowe słowo „przypadek” jest przedmiotem rozważań filozoficznych. Jako wieloznaczne wymaga zdefiniowania. Najstarsza definicja została sformułowana przez starożytnego filozofa, greka Arystotelesa następująco: „Przypadkiem jest to, co się zdarza, ale nie zawsze, ani z konieczności, ani najczęściej”. Odnoszę wrażenie, że słowo „przypadek”, jako synonim na określenie pacjenta, chorego, cierpiącego jest w środowisku lekarskim nadużywane. Słowo to zapowiada, że mamy do czynienia z czymś, co jest rzadkie, zaskakujące, ponadprzeciętne, ciekawe. Odruchowo w poprzednim zdaniu napisałem „mamy do czynienia z czymś”. To „coś” wydaje się być „mniej ludzkie” niż chory, pacjent. To „coś” to niezwykły powód, niezwykłe skutki i niezwykłe rozwiązanie z człowieczeństwem w tle.

    Czy opisany pacjent zasługuje na miano przypadku? Sądzę, że mieści się on w ramach definicji Arystotelesa. Rzadko zdarza się przestępcze jedno pchnięcie noża, powodujące trzy różne uszkodzenia, z których każde, nieleczone, byłoby śmiertelne. Rzadko zdarza się przeoczenie urazowego uszkodzenia z tragicznym następstwem. Rzadko dochodzi do uszkodzenia wymagającego zastosowania skomplikowanej procedury operacyjnej. Rzadko spotykamy się z niezrozumiałą odmową zgody na powtórny zabieg ratujący życie. Tajemnicza była przyczyna, dla której pacjent nie ujawnił okoliczności, w których doszło do zranienia i kto był sprawcą incydentu. Ten zbieg okoliczności to tragiczny, pouczający i ciekawy przypadek.

    Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.