• Ostatnia zmiana 27.12.2017 przez Medyk Białostocki

    Pułapka

    W 1986 roku zostałem przeniesiony do pracy w Wojewódzkiej Przychodni Chirurgicznej. Pozbawiony kontaktu z oddziałem szpitalnym, postanowiłem „nie wypuszczać skalpela z ręki”, czyli operować chorych niewymagających hospitalizacji.

    Szczęśliwie w początkowym okresie kariery zawodowej nauczyłem się od doświadczonych chirurgów stosowania miejscowego znieczulenia do różnych operacji wykonywanych w szpitalu. Do chorych nadających się do leczenia ambulatoryjnego w znieczuleniu miejscowym zaliczyłem pacjentów z żylakami kończyn dolnych.

    Czy można coś ciekawego powiedzieć o żylakach kończyn dolnych? Spróbuję.

    Na początku truizm: kończyny dolne mają dwa układy żylne: powierzchniowy i głęboki. Układ głęboki jest „monopolistą” w odprowadzaniu krwi do serca. Układ powierzchniowy „zobowiązany” jest do przekazania swojej krwi, przez odpowiednie połączenia, do układu głębokiego. W tych przepustach umiejscowione są zastawki zapobiegające zwrotnemu odpływowi krwi z żył głębokich do powierzchownych. Uszkodzenie i niewydolność tych zastawek jest patologią prowadzącą do stopniowego rozszerzania się żył powierzchniowy w formie żylaków. Wizualnie stwierdzone żylaki nie są chorobą, są objawem niewydolności zastawkowej w połączeniach żył głębokich z powierzchniowymi. Podobnie objawami są: nadciśnienie w żyłach powierzchniowych, zwolnienie przepływu krwi, niesprawne odbieranie z tkanek metabolitów, obrzęki, troficzne zmiany skórne, defekt kosmetyczny.

    Sednem leczenia operacyjnego jest zamknięcie przepustów z niewydolnymi zastawkami i zlikwidowanie żylaków zmniejszające zastój krwi. Ważny jest również efekt kosmetyczny.

    Po tym długim wywodzie teoretycznym pora na zaprezentowanie chorego.

    W 1992 roku pacjent, szesnastoletni chłopiec, w towarzystwie ojca zgłosił się do poradni chirurgicznej. W uzasadnieniu wizyty młodzieniec oświadczył, że od 2 lat ma żylaki prawej kończyny dolnej. Nie odczuwa istotnych dolegliwości. Właściwie jedynym subiektywnym objawem jest wieczorne uczucie większego ciężaru prawej nogi w porównaniu do lewej.

    Badaniem stwierdzono żylaki w dorzeczu żyły dopiszczelowej świadczące o niewydolności jej zastawki w połączeniu z żyłą udową w okolicy pachwinowej. Chociaż nie stwierdzono u chorego objawu bez wątpliwości potwierdzającego rozpoznanie, jakim jest szmer wyczuwalny pod palcami uciskającymi okolicę pachwinową, w momencie kaszlu w pozycji stojącej. Objaw ten w znacznej części przypadków nie występuje. W tym czasie w przypadkach diagnostycznie niewątpliwych, nie wykonywano badań ultrasonograficznych ze względu na trudną dostępność do unikalnej aparatury.

    Po przeprowadzeniu wymaganych badań dodatkowych chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

    Przed zabiegiem informowałem pacjenta o rodzaju znieczulenia i operacji. Zawarłem z nim swego rodzaju umowę zobowiązującą go do bezwzględnego sygnalizowania uczucia, nawet nieznacznego bólu, by skutecznie znieczulić dodatkową dawką leku. Do nasiękowego, miejscowego znieczulenia stosowałem 0,25-proc. lignokainę. Niskie stężenie leku całkowicie wystarczało do osiągnięcia pełnej anestezji. Mogłem za to wstrzykiwać objętościowo duże dawki skutecznie znieczulające duże obszary i ułatwiające preparowanie żył.

    Po znieczuleniu u pacjenta okolicy pachwinowej odsłonięty został otwór owalny w powięzi, przez który powierzchnioważyła odpiszczelowa łączy się z żyłą udową. Tak to wygląda w prawidłowych warunkach anatomicznych. W opisanym przypadku z żyłą udową łączyła się nietypowa, krótka żyła z kilkoma wąskimi dopływami. Nie było charakterystycznego szerokiego pnia żyły odpiszczelowej. Odcięto od żyły udowej dopływ imitujący żyłę odpiszczelową. Wycięto żylaki podudzia. Do odsłoniętego pnia żyły odpiszczelowej poniżej kolana wprowadzono metalowy zgłębnik (linkę z końcówką w formie grzybka), za pomocą którego usuwana jest podskórnie żyła. Koniec zgłębnika ujawnił się w pachwinowym odcinku żyły udowej. Na tej podstawie rozpoznano nieprawidłowość anatomiczną, polegającą na nietypowym umiejscowieniu ujścia żyły dopiszczelowej. Miejsce to zidentyfikowano po wykonaniu dodatkowego cięcia na przyśrodkowej powierzchni uda.  Wycofano zgłębnik z żyły udowej. Odcięto żyłę odpiszczelową od żyły udowej i powiązano kikuty. Za pomocą zgłębnika, podskórnie usunięto pień żyły odpiszczelowej. Po zszyciu ran założono uciskowy opatrunek na całą kończynę. Po krótkim odpoczynku pacjent powrócił do domu. Po tygodniu z zagojonych ran zdjęto szwy. Przez trzy tygodnie miał, stopniowo ustępujące, niewielkie dolegliwości.

    Byłoby pięknie, gdyby na tym skończyły się zdrowotne problemy młodego mężczyzny. Po ponad trzech latach od operacji, zgłosił się ponownie do poradni z powodu nawrotu żylaków tej samej kończyny. Tym razem badanie wykazało niewydolność ujścia drugiej dużej żyły powierzchniowej - żyły odstrzałkowej, która uchodziła do żyły głębokiej w dole podkolanowym. Bez żadnych anatomicznych niespodzianek, pacjent został powtórnie zoperowany. Do chwili obecnej nie ma żylaków nogi lewej, jak również nie ma nawrotu żylaków operowanej nogi prawej.

    Żylaki kończyn dolnych są chorobą częstą. Na czym, zatem, polega wyjątkowość opisanego przypadku? Wyjątkowość dotyczy wieku chorego. Spośród 1462 chorych, ambulatoryjnie przeze mnie operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych, był najmłodszym, 16-letnim mężczyzną. Wśród kobiet najmłodszą była 14-latka. Znaczną większość operowanych stanowili chorzy między 40 i 60 rokiem życia.

    Zaskakującą osobliwością opisanego przypadku jest bardzo rzadko spotykana wada wrodzona w postaci nietypowego umiejscowienia ujścia żyły dopiszczelowej do żyły udowej. W takich okolicznościach mało doświadczony operator, czując zgłębnik w okolicy pachwinowej mógłby omyłkowo przyjąć, że jest to żyła odpiszczelowa i w konsekwencji usunąć odcinek żyły udowej. Taki błąd spowodowałby trwałe kalectwo z groźbą amputacji nogi. O takiej wadzie wrodzonej miałem okazję rozmawiać z prof. Noszczykiem znanym chirurgiem. Profesor stwierdził, że nigdy nie widział podobnej nieprawidłowości.

    Zaskakującym zbiegiem okoliczności był nawrót choroby w stosunkowo krótkim czasie. Nie jest wykluczone, że już w okresie zdiagnozowanej patologii dotyczącej żyły odpiszczelowej istniała początkowa, bezobjawowa niewydolność ujścia żyły dostrzałkowej.

    Całkowicie zdrowa druga kończyna dolna wyraźnie wskazuje, że zasadniczą przyczyną powstawania żylaków, jest zniszczenie zastawek w miejscach połączeń żył powierzchniowych z głębokimi. Kończyna dolna ma od kilku do kilkunastu takich przepustów, potencjalnych powodów powstawania żylaków. Żylakowate rozszerzenie żył w mniejszym stopniu zależy od nieprawidłowości budowy ściany naczynia.

    Nawroty choroby mogą zależeć od błędnego rozpoznania miejsca zwrotnego przecieku krwi z żył głębokich do powierzchniowych, co w dobie powszechnie stosowanych badań ultrasonograficznych zdarza się rzadko. Częściej, z biegiem czasu, pojawia się niewydolność zastawki w innym miejscu dając początek nowym żylakom.

    Uwagi powyższe dotyczą chorych z prawidłowymi żyłami głębokimi, w których nie tworzą się żylaki, natomiast pojawiają się inne stany patologiczne. W następstwie zakrzepicy zwykle dochodzi do zniszczenia zastawek lub niedrożności żył głębokich. Niedrożność żył głębokich jest przeciwwskazaniem do operacji żylaków, ponieważ wtedy dodatkowo doszłoby do ograniczenia odpływu krwi do serca. W niewydolności zastawek żył głębokich operacja jest zasadna, pod warunkiem stałego korzystania z uciskowych pończoch. W przeciwnym razie szybko dochodzi do nawrotu żylaków.

    Przy okazji prezentacji ciekawego przypadku podałem kilka informacji dotyczących istoty choroby i taktyki postępowania terapeutycznego, co oczywiści nie wyczerpuje tematu.

    Chciałbym dodatkowo „przemycić” dwie kwestie.

    Pierwsza dotyczy reklam leków, zalecanych jako medykamenty pozwalające na wyleczenie żylaków metodami zachowawczymi. Prawda jest taka: nie każde żylaki można wyleczyć operacyjnie i żadnych żylaków nie można wyleczyć zachowawczo. Leki mogą przynieść złagodzenie dolegliwości, jednak bez szansy na wyleczenie.

    Druga uwaga dotyczy społecznej świadomości co do istoty tej postępującej choroby, zagrożeń i możliwości leczenia. Jako ilustrację tego problemu, przytaczam autentyczną rozmowę w dniu egzaminu na pierwszy stopień specjalizacji z chirurgii. Do egzaminu przystępowały trzy osoby: kolega ze szpitala terenowego, Tadzio Cieślawski i ja. Na wezwanie przed komisję egzaminacyjną mieliśmy się stawić pojedynczo. Grzecznie ustąpiliśmy pierwszeństwa gościowi z terenu. Kolega zniknął na około 40 minut za drzwiami sali, gdzie urzędowali egzaminatorzy. Wyszedł zdenerwowany, spocony z niezdrowym rumieńcem na twarzy. Padło uprzejme pytanie z naszej strony:

    - Jak poszło?

    - Uwalili.

    - A jakie miał pan pytania?

    - Pytania? No na przykład zapytano, co wiem o żylakach?

    - I co pan odpowiedział?

    - A co k... miałem odpowiedzieć na takie pytanie? Albo one są, albo ich nie ma.

    Na szczęście nam nie zadano takich trudnych pytań. Zdaliśmy egzamin. Zostaliśmy chirurgami z pierwszym stopniem specjalizacji.

     

    Stanisław Sierko

    em. chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.