.png)
Praca chirurga w wielu aspektach przypomina pracę pilota. W sytuacji kryzysowej każdy z nich ma ułamki sekund na podjęcie decyzji, od której zależy ludzkie życie.
W lotnictwie każdy wypadek jest skrupulatnie analizowany, tak by w przyszłości uniknąć podobnych zdarzeń. W chirurgii zazwyczaj unika się tego tematu. Co zrobić, by to się zmieniło? Jakie korzyści będą mieć z tego pacjenci? O tym w rozmowie z prof. Piotrem Myśliwcem z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej.
Katarzyna Malinowska-Olczyk: Często na szkoleniach słyszy Pan, że praca chirurga jest podobna do pracy pilota samolotu?
Prof. Piotr Myśliwiec, I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej: - Pierwszy raz usłyszałem o tym w 2018 r., kiedy jako Przewodniczący Sekcji Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaproszony zostałem do Londynu na Światowy Kongres EAES (European Association for Endoscopic Surgery - Europejskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej). Na jednym z wykładów wystąpił emerytowany pilot boeingów. Mówił o różnych aspektach pracy pilota. Pamiętam slajd, na którym była mowa o 15 elementach mających zapewnić bezpieczeństwo w samolocie. Ten pilot poprosił nas o wskazanie, który z tych elementów jest najważniejszy. Różni chirurdzy wskazywali na różne warianty. Okazało się, że tym najważniejszym elementem, jest zapewnienie odpowiedniego „klimatu” w samolocie, a odnosząc to do naszej profesji - na sali operacyjnej. Stworzenie swobodnej atmosfery, tak by nawet najmłodszy członek zespołu nie wahał się powiedzieć, że coś trzeba zrobić inaczej niż robi to główny operator czy ktoś inny w zespole operacyjnym. I to jest coś, czego w naszej polskiej chirurgii, choć nie tylko, do dzisiaj często brakuje.
To pierwszy element. A kolejny?
- Kolejnym krokiem było rozpoczęcie mówienia o zdarzeniach niepożądanych. Każdy chirurg ma powikłania, choć o tym zazwyczaj nie mówi. Powikłań nie ma tylko ten lekarz, który w ogóle nie staje za stołem operacyjnym. Odsetek tych powikłań jest oczywiście różny. Ale co jest ważne? By te powikłania analizować i omawiać, bo to zapobiega powstawaniu nowych powikłań. Taki system został wprowadzony ustawą w Danii. Tam prawo jasno reguluje: osoba, która zgłasza zdarzenie niepożądane, czyli np. chirurg, jest zwolniona z odpowiedzialności, pod warunkiem, że sam to zgłosi. Doprowadziło to do tego, że w Danii groźnych zdarzeń niepożądanych jest znacznie mniej. Oczywiście zgłoszeń jest z kolei więcej niż w innych krajach, bo zgłasza się tam nawet najdrobniejsze zdarzenia.
A jak to wygląda u nas?
- To się powoli zmienia. Mniej więcej 10 lat temu zaproponowałem prof. Jackowi Dadanowi (kierownik I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej – red.), żebyśmy mówili również o zdarzeniach niepożądanych. I co roku w naszym ośrodku odbywają się konferencje, w czasie których prezentujemy zdarzenia niepożądane z naszej Kliniki. Prosimy też innych chirurgów, nie tylko z Polski, żeby opowiedzieli nam o swoich problemach. Pokazanie tego, z czym ekspert ma kłopot jest dużo bardziej pouczające niż mówienie o idealnej technice chirurgicznej. Kiedy Zarząd EAES powierzył mi organizację jubileuszowego 30 Światowego Kongresu w lipcu tego roku, nie miałem wątpliwości, że tematem przewodnim powinny być zdarzenia niepożądane w chirurgii. Moja propozycja została przyjęta z entuzjazmem. Odebrałem od nich wiele wyrazów wdzięczności za wybór tematyki.
Ostatnim wydarzeniem, w którym uczestniczyłem jako zaproszony wykładowca, był Światowy Kongres Chirurgii Endoskopowej, który odbył się w październiku w Korei Południowej w mieście Busan. Tam również mówiłem o zdarzeniach niepożądanych, tym razem w chirurgii bariatrycznej. Pokazałem swoje powikłania po operacjach leczenia otyłości oraz sposób, w jaki sobie z nimi poradziłem. Rozgorzała dyskusja - merytoryczna i bardzo pouczająca. Okazało się, że chirurdzy z Japonii, Izraela czy Stanów Zjednoczonych mieli podobne problemy. Podczas tego kongresu jedna z sesji poświęcona była zapewnieniu bezpieczeństwa w pracy zespołowej. I znowu pojawił się temat lotniczy.
Zamieniam się w słuch.
- 21 listopada 1989 roku pilot brytyjskich linii, który wracał do Londynu, przeleciał niecałe cztery metry od budynku jednego z hoteli. Za pierwszym razem nie wylądował, zrobił kółko i za drugim razem posadził maszynę bezpiecznie. Po tym zdarzeniu zaczęło się dochodzenie. Jak to się mogło wydarzyć? Co zawiodło? Choć nie doszło do wypadku, to w efekcie dochodzenia pilot został zdegradowany i zapłacił karę finansową. Sprawa zakończyła się tragicznie, bo dwa lata później popełnił samobójstwo. Raport ze zdarzenia wykazał, że podczas lądowania, z powodu warunków pogodowych, nie było widoczności. Dodatkowo cała załoga borykała się z ostrą infekcją. Po tym zdarzeniu brytyjskie linie lotnicze wprowadziły obowiązek zgłaszania i analizowania wszystkich kłopotów i tzw. zdarzeń typu „near miss”, czyli takich "o mały włos".
Podczas ostatniego kongresu przytoczono wyniki zdarzeń niepożądanych w 175 operacjach. Okazało się, że w czasie tych zabiegów miało miejsce około 1113 zdarzeń niepożądanych. Niektóre nie miały żadnych następstw, inne wymagały zmiany strategii operacyjnej, a jeszcze inne zagrażały życiu. Z tych 1113 zdarzeń, aż 698 zakwalifikowano jako takie o "mały włos" od tragedii. To oznacza, że w czasie jednej operacji mają miejsce średnio trzy takie zdarzenia!
Czy to ma wpływ na operowanych pacjentów?
- Tak. Pacjenci, którzy mieli więcej zdarzeń o „mały włos”, mieli też więcej poważnych powikłań pooperacyjnych. Najlepsze ośrodki chirurgiczne na świecie rejestrują zdarzenia typu „near miss”. Wiąże się to ze wsparciem osób, które to analizują i ze zdjęciem odpowiedzialności z lekarzy.
Najtrudniejsza sytuacja jest w Stanach Zjednoczonych, bo tam prawie nic się nie zgłasza, gdyż lekarze boją się konsekwencji odszkodowawczych i procesów sądowych.
Jak to Pana zdaniem powinno wyglądać?
- Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie strategii, w której nie obarczano by winą lekarza zgłaszającego zdarzenie niepożądane. A jedynie by analizowano to, co już się wydarzyło - by uniknąć takich zdarzeń na przyszłość.
W Polsce brakuje chirurgów. W ostatnich 15 latach liczba lekarzy tej specjalności zmniejszyła się o 20 proc. Są ośrodki, gdzie nie ma komu dyżurować. Wspomniałem o pilocie, który dwa lata po procesie sądowym popełnił samobójstwo. Tego też nie chcemy. Potrzebujemy wsparcia w zespołach operacyjnych, ale potrzebujemy też wsparcia ze strony instytucji. Najlepszą strategią jest analizowanie zdarzeń niepożądanych z odłączeniem elementu obwiniania kogokolwiek. Najlepsze oddziały na świecie mają zatrudnionych psychologów, którzy pracują z chirurgami, by ci nie wypalili się zawodowo. W Polsce znam chirurgów, którzy rezygnują ze specjalizacji chirurgicznej i robią specjalizację z medycyny rodzinnej. Zarobią więcej i nie będą mieć takiej odpowiedzialności.
Potrzebne byłoby rozwiązanie instytucjonalne, ale póki co, go nie ma. Co by Pan radził chirurgom, od czego powinni zacząć?
- Można zacząć od małych rzeczy. W momencie, kiedy na początku operacji mamy skalpel w ręku, a pacjent jest gotowy do operacji, to ważne, by na chwilę wstrzymać wszystkie działania. Wtedy jest czas, by się przedstawić, przedstawić cały zespół, bo nie zawsze wszyscy znają się na bloku operacyjnym. To jest też czas, by stworzyć na tyle przyjazny klimat, by ten zespół chciał ze sobą współpracować. I przed tym pierwszym cięciem warto poprosić, że jeżeli ktokolwiek będzie uważał, że trzeba coś zrobić inaczej, niż robi to chirurg, by nie wahał się o tym powiedzieć. To pierwszy krok w kierunku uniknięcia problemu. Przydarzyła mi się kiedyś taka sytuacja: mieliśmy już kończyć operację laparoskopową, pielęgniarka potwierdziła zgodność materiału i sprzętu. A wtedy najmłodszy rezydent, z innej kliniki chirurgicznej, powiedział: a gdzie gazik? Ten gazik nie był rutynowo używany przy tego typu operacjach. Był schowany za siecią większa, był niewidoczny. Jeżeli na sali operacyjnej panuje sztywna hierarchia i jedynie główny operator ma prawo do zabierania głosu czy podejmowania decyzji, to taka atmosfera paraliżuje młodszych ludzi. Oni obawiają się zgłaszać swoje uwagi, które mogłyby pacjenta uchronić przed powikłaniem, a nawet zgonem. Sam, jako młody chirurg pamiętam taką operację. Doświadczony starszy chirurg zaślepiony problemem - krwawieniem śródoperacyjnym - nie pozwolił sobie pomóc, krzycząc na wszystkich innych. Uważał, że tylko on to umie zrobić najlepiej. Efekt niestety był tragiczny. Pacjent zmarł. Ja wtedy jako młody członek zespołu bałem się powiedzieć głośno, by poprosić innego specjalistę ze wsparciem na salę operacyjną.
W szpitalach panuje hierarchiczność. To być trudne do przeskoczenia?
- To prawda, mamy dużo do zrobienia. Co ciekawe, podobne problemy jak w Polsce, mają też lekarze w Japonii czy Korei. Tam też jest hierarchiczna struktura, należy się szacunek osobie starszej, bardziej doświadczonej. Z kolei np. w Szwecji został wprowadzony ustawowo obowiązek mówienia sobie w zespole po imieniu, żeby skrócić dystans. To samo wprowadziłem w swoim zespole.
Czy gdzieś w Europie dobrze to działa, oprócz Danii?
- Są dwa kraje: Holandia i Wielka Brytania. Jednak trzeba podkreślić, że u nas też dużo się zmienia na lepsze. Jak dziesięć lat temu zaczęliśmy prosić, by chirurdzy mówili o swoich zdarzeniach niepożądanych, był duży opór środowiska, mówiło o tym może 30 proc. chirurgów. W tej chwili jest coraz więcej osób gotowych rozmawiać otwarcie o kłopotach, jakie mieli w czasie zabiegu. Cięgle nie jest to może 100 proc., ale już około 70 proc.
Jakie są te najczęstsze błędy popełniane przez chirurgów?
- Zwykle z powikłaniami jest tak, że są one następstwem jakiegoś ewidentnego błędu. Te powikłania występują na zasadzie sera szwajcarskiego złożonego z plasterków z dziurami. Jednym plasterkiem będzie anatomia pacjenta. Drugim - przygotowanie chorego do operacji. Trzecim - skupienie chirurga i jego forma w danym dniu. A czwartym elementem - współpraca zespołowa. Dopiero jak te dziury się nałożą, jak w kilku z tych elementów coś nie gra, to dochodzi do powikłania. Przykład: zachorował jeden z chirurgów, ktoś inny staje do operacji, nie znając pacjenta. Na szybko zapoznaje się z dokumentacją obrazową. Ryzyko, że coś pójdzie nie tak, od razu wzrasta. Podobnie z formą chirurga. Sam miałem zdarzenie niepożądane, które było wynikiem rozproszenia w czasie operacji. Robiłem wtedy ominięcie żołądkowe, byłem na etapie odmierzania pętli jelitowej. I w tym momencie na salę operacyjną ktoś wszedł i mówi, że czekają na mnie studenci. I nie ma się nimi kto zająć. I ja zrobiłem zespolenie, odwracając pętlę w drugą stronę. Zauważyłem dopiero po fakcie, że zrobiłem to źle. Zdecydowałem się zrobić zespolenie od nowa. W chirurgii, podobnie jak w kokpicie pilota, nikt nie powinien przeszkadzać. Chirurg, który życzy dobrze swojemu pacjentowi powinien w takiej sytuacji powiedzieć: „idź stąd, nie przeszkadzaj”. Jak zaczynamy się angażować emocjonalnie w coś, co nie dotyczy operacji, wrasta ryzyko popełnienia błędu. Każda operacja to tysiące drobnych decyzji. Potrzebujemy spokoju, pracy zespołowej i dobrego klimatu na sali operacyjnej. Potrzebujemy też zrozumienia i wsparcia ze strony lokalnej społeczności, ale także całego społeczeństwa. Żeby za kilka, kilkanaście czy kilkadziesiąt lat miał nas kto leczyć.
Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk
