Ścigam się z robotami (od kręgosłupów) - dr Paweł Grabala

Specjalista od operacji kręgosłupa, do którego przyjeżdżają pacjenci z całej Polski. Zajmuje się głownie najtrudniejszymi przypadkami. Ceniony w świecie za swoją widzę i umiejętności – dr Paweł Grabala, Zastępca Kierownika Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UDSK.

Dr Paweł Grabala jest absolwentem UMB z 2006 roku. Po odbyciu stażu podyplomowego w USK w Białymstoku, rozpoczął specjalizację z ortopedii i traumatologii narządu ruchu w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie. Po rezydenturze, aż do 2018 roku, pracował w Oddziale Ortopedyczno-Urazowym WSSD oraz w Oddziale Klinicznym Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. Szkolił się w Europie i w USA. Od 1 stycznia 2019 r. pracuje w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Katarzyna Malinowska-Olczyk, Wojciech Więcko: Jak Pan się znalazł w Białymstoku?

Dr Paweł Grabala: - Zanim trafiłem do kliniki, kilka miesięcy wcześniej uczestniczyłem w sympozjum Sekcji Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Ortopedii i Traumatologii, które odbywało się w Białymstoku, bodajże w maju 2018 roku. Wtedy poznałem dr Tomasza Guszczyna, którego wcześniej nie miałem przyjemności poznać osobiście. Długo rozmawialiśmy i znaleźliśmy wspólne tematy. Dr Guszczyn mierzył się z nową funkcją kierownika kliniki i z problemami kadrowymi - brakowało ortopedów dziecięcych do pracy. I zaczął mnie „werbować” do pracy w UDSK. Białostocka klinika miała problem z zaopatrywaniem urazów kręgosłupa, które zazwyczaj wymagają pilnej interwencji chirurgicznej. Wcześniej kilku pacjentów z poważnymi urazami kręgosłupa zostało przekazanych do leczenia operacyjnego do mnie, do Olsztyna.

Mam sąsiadkę, której córka ma skoliozę. Szukała ratunku w całej Polsce. Była w Warszawie, stamtąd trafiła do Zakopanego. A tam usłyszała: po co pani jechała przez całą Polskę, przecież świetnych specjalistów ma pani w Białymstoku! Przyjeżdżają do Was ludzie z całej Polski?

- W zasadzie nie operujemy pacjentów z Białegostoku. Pacjenci z naszego regionu są leczeni operacyjnie w Warszawie, Otwocku, Zakopanem, w Poznaniu. Rocznie łącznie operuję około 100 skolioz, ale z rejonu Białegostoku mam może 5-7 pacjentów.

Z czego to wynika?

- Rozpoznana skolioza na początku jest leczona zachowawczo, czyli potrzebna jest rehabilitacja, ćwiczenia, leczenie gorsetem. Nie wszyscy pacjenci będą wymagać operacji. Kiedy jednak ćwiczenia nie pomagają, rodzice myślą o operacji. Rehabilitanci polecają swoje kontakty, lekarzy, do których kierowali przez lata pacjentów i z którymi ciągle współpracują. Ja z kolei mam bardzo dużo pacjentów z Warszawy, Międzylesia, Szczecina, Koszalina, Gdańska, Rzeszowa, Torunia czy Bydgoszczy. Od czasu do czasu zdarzają się również osoby z drugiego końca Polski, jak np. z Kudowy, Bielsko-Białej, Nowego Targu czy Zakopanego. Raczej są to pacjenci świadomi, gdzie chcą mieć operację i sami (z rodzicami) poszukują dla siebie najlepszych i najbezpieczniejszych opcji leczenia. Często są z polecenia innych operowanych przeze mnie pacjentów albo mają już jakąś historię leczenia i z różnych względów inni lekarze nie chcą ich leczyć, albo sami pacjenci nie chcą być operowani w innych ośrodkach.

Przecież z Zakopanego czy ze Szczecina trzeba jechać wiele godzin. To wyzwanie dla całej rodziny! Co decyduje, że Was wybierają?

- Operacja kręgosłupa jest bardzo rozległym zabiegiem, takim decydującym o całym przyszłym życiu, w którym nie ma miejsca na pomyłki. Leczenie ponowne/rewizyjne jest jeszcze trudniejsze niż pierwotna operacja, albo wręcz czasem niemożliwe. Pacjenci szukają ośrodków, w których ryzyko powikłań jest minimalne i w których nie dochodzi do poważnych deficytów neurologicznych, niedowładów kończyn dolnych, uszkodzenia rdzenia czy zgonów po operacji, lub jest to liczba znikoma w stosunku do liczby wykonywanych operacji i stopnia ich trudności.

Lekarz z internetu

A skąd ludzie czerpią informacje o tym, że nie macie powikłań?

- Rodzice i pacjenci prowadzą różne stowarzyszenia czy fundacje, które pomagają chorym ze skoliozą. Mają pozakładane różne fora, np. Skolioza Polska, na których na bieżąco przekazują wszystkie informacje dotyczące choroby, leczenia, operacji czy powikłań, jak i efektów leczenia. Rodzice wymieniają tam swoje opinie. I żeby było jasne, są to fora zamknięte dla lekarzy. W Polsce jest około 10-12 ośrodków, które prowadzą leczenie operacyjne deformacji kręgosłupa u dzieci i młodzieży. W większość przyjmują do operacji tzw. skoliozy lekkie - do 65 stopni. Takie operacje nie obciążają kosztowo szpitala, nie wymagają wkręcania dużych ilości śrub, które są bardzo drogie. Poza tym skoliozy powyżej 70 proc. są bardziej skomplikowane  w leczeniu, wymagają nie raz innego podejścia, dłuższego czasu operacji i niosą za sobą większe ryzyko powikłań neurologicznych. Nie każdy ośrodek jest przygotowany do wykonywania operacji o zwiększonym ryzyku powikłań. Dlatego z tych 10-12 ośrodków, operacje znacznego stopnia deformacji kręgosłupa powyżej 100 stopni czy skolioz kostnopochodnych wykonuje zaledwie kilka szpitali. To ogranicza dostęp do tego typu zabiegów i zwiększa okres oczekiwania pacjenta na leczenie. Takie operacje niekiedy przebiegają etapowo, nieraz wymagają leczenia przez kilka tygodni wyciągiem czaszkowym Halo, potrzebują odpowiedniego przygotowania rehabilitacyjnego, poprawy wydolności oddechowej, stanu odżywienia, itp.

Ja wiem, że szkolił Pan lekarzy w Polsce. Jak rozumiemy, teraz oni „zabierają” te wszystkie lekkie przypadki, a Panu zostają same najtrudniejsze?

- Oczywiście, zdarzało mi się wielokrotnie supportować i szkolić innych lekarzy w Polsce i nie tylko. Każdy robi to, w czym czuje się dobrze i pewnie. Na pewno najlepsza dla pacjenta jest świadomość chirurga, czy potrafi wykonać operację, czy nie. Jeżeli uważa, że sobie nie poradzi z dużą i skomplikowaną skoliozą, lepiej niech nie próbuje. Wszelkie próby mogą skończyć się tragicznie. Lepiej takiego chorego odesłać do ośrodka, w którym kompleksowe leczenie kręgosłupa wykonywane jest na co dzień i cały zespół jest już doświadczony w leczeniu i prowadzeniu takiego pacjenta na każdym etapie. Ryzyko niepowodzenia operacji, nawet tej najbardziej skomplikowanej, jest wtedy minimalne.

A nie wolałby Pan operować tych łatwiejszych przypadków? Pewnie takie operacje są krótsze, mniej obciążające.

- Na pewno mniejsze skrzywienie to mniejszy wysiłek fizyczny i psychologiczny przy stole operacyjnym. Taką skoliozę rzędu 65 stopni jestem w stanie zoperować w 3-3,5 godziny. A na większą, rzędu 90 stopni i więcej, potrzebuję już 7-8 godzin lub więcej. Ale już przyzwyczaiłem się do tych dużych operacji deformacji kręgosłupa sięgających powyżej 100-110 stopni.

Z drugiej strony w takich przypadkach od razu jest efekt wow…

- To fakt, efekt jest spektakularny. Trzeba pamiętać, że też mogą być dramatyczne powikłania. Mamy system zero-jedynkowy. Albo operacja się uda, albo będzie niedowład, albo pacjent umrze. To nie jest tak, że będzie coś innego. W takich przypadkach pacjenta nie interesuje, że będzie go głowa bolała po operacji czy będzie jakaś infekcja, którą będzie można zaleczyć. Interesuje go tylko to, czy wyjedzie na wózku inwalidzkim, czy wyjdzie na własnych nogach, czy w ogóle przeżyje zabieg. O to mnie pytają pacjenci i ich rodzice. Przy obecnym sprzęcie, który mamy, przy naszym doświadczeniu, przy świetnie wyszkolonym i wprawionym zespole operacyjnym (chirurgiczno-anestezjologicznym) i pielęgniarskim ryzyko komplikacji, jakie występuje w naszych statystykach jest na poziomie poniżej 1 proc. A oceniamy ostatnie pięć lat. Przy tak skomplikowanych operacjach widziałem w karierze wiele różnych powikłań: zdarzały się krwawienia do opłucnej, krwawienia do brzucha, które wymagały drenażu, interwencji chirurga, albo które trzeba było reoperować. Zdarzały się infekcje głębokie, wymagające leczenia zabiegowego. Na sukces leczenia operacyjnego składa się wiele różnych czynników i to właśnie całość decyduje o powodzeniu.

Bilet do Stanów (i z powrotem)

Ta technologia stosowana w operacjach kręgosłupa niezwykle szybko się rozwija?

- Bardzo szybko. Techniki operacyjne są może podobne, ale implanty i śruby są cały czas ulepszane. Podobnie techniki mobilizacji kręgosłupa się zmieniają. Kiedyś były śruby wyłącznie z pojedynczym gwintem, teraz mamy z podwójnym, które są bardziej wytrzymałe i odporne na wyrwanie, co ma duże znaczenie przy słabej jakości kości. Przy operacji dają nam większe możliwości korekcyjne. Podczas operacji wkręcamy śruby, zakładamy pręty i wykonujemy derotację skrzywienia, czyli w uproszczeniu – odkręcamy skrzywienie. Wówczas na kręgosłup działają bardzo duże siły. Śruba musi mieć dużą stabilność, żeby nie doszło do jej wyrwania, jak to się kiedyś zdarzało. A to ważne, bo taka wyłamana z kręgu śruba mogłaby wejść w rdzeń kręgowy i taki pacjent już nie wyszedłby ze szpitala na własnych nogach. Materiał śrub jest też biomechanicznie ulepszany. Kielichy śrub mogą być sztywne, nieruchome i takie obracające się pod różnymi kątami, co ułatwia wykonanie korekcji deformacji i odtworzenie jak najbardziej fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Pojawiają się nowe materiały, z których robi się śruby. To już nie tylko tytan, ale też kobalt i chrom. Są one bardziej wytrzymałe. Wszystkie nowości przychodzą najczęściej ze Stanów Zjednoczonych, z wiodących ośrodków chirurgii kręgosłupa, takich jak np. Mayo Clinic, Saint Louis czy z Los Angeles.

Czy to oznacza, że musi Pan ciągle latać do Stanów, by być na bieżąco z tymi nowościami?

- Teraz już znacznie rzadziej. Chyba się nawet odzwyczaiłem. Kiedyś, w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, zdarzało mi się, że nawet 2-3 razy w miesiącu latałem, żeby zobaczyć ciekawe i interesujące mnie operacje. Jak pewne techniki nie były stosowane w Polsce, to żeby się czegoś nauczyć, trzeba było lecieć do Stanów. Umawiałem się z chirurgami z USA na dany, konkretny zabieg i leciałem. Zdarzało mi się, że np. w czwartek wylatywałem do San Diego, 16 godzin spędzałem w samolocie, w piątek oglądałem zabieg, i po zabiegu, w piątek wieczorem od razu wracałem do Polski. Teraz staram się regularnie uczestniczyć w specjalistycznych kongresach naukowych organizowanych corocznie przez Scoliosis Research Society, North American Spine Society czy Pediatric Spine Foundation. Skupiam się raczej na szkoleniach prowadzonych za granicą dla innych lekarzy, na które jestem coraz częściej zapraszany.

Za swoje pieniądze Pan latał?

- Niestety, w Polsce nie ma żadnej znanej mi instytucji, która inwestowałaby w szkolenie chirurga za granicą. Chciałem się czegoś nauczyć, miałem jakiś cel, musiałem inwestować sam w siebie. Obecnie mam zupełnie inne doświadczenie chirurgiczne, umiejętności techniczne mam wyrobione na takim poziomie, że raczej w dziedzinie deformacji kręgosłupa niewiele jest w stanie mnie zaskoczyć.

Czy dobrze zrozumieliśmy: Pan teraz jeździ szkolić do Stanów?

- W zasadzie od początku swojej kariery związałem się z elitarnymi towarzystwami naukowymi z USA, tj. Scoliosis Research Society i North American Spine Society. „Wdrapywałem” się przez lata po szczeblach funkcyjnych w obu towarzystwach. W tym pierwszym od kliku lat jestem członkiem komitetu ds. edukacji chirurgów kręgosłupa. W związku z tym, moim obowiązkiem jest uczyć innych chirurgów ze świata na kursach specjalistycznych czy sympozjach organizowanych przez towarzystwo. Prowadziłem szkolenia z zakresu technik operacyjnych na preparatach utrwalonych w Bordeaux we Francji (2022), w Amsterdamie w Holandii (2022, 2023), w New Jersey w USA (2023), w Charlestone w USA (2023). W 2023 r. zostałem zaproszony do Kliniki Neurochirurgii Dziecięcej i Chirurgii Kręgosłupa w Shriners Children’s Hospital w Philadelphii jako Visiting Professor, gdzie przez tydzień wymienialiśmy doświadczenia w leczeniu deformacji kręgosłupa u dzieci i młodzieży i zaprezentowałem wykłady z zakresu kompleksowego leczenia deformacji kręgosłupa w skoliozach o wczesnym początku i w leczeniu skolioz powyżej 100 stopni. W tym roku będę wykładowcą na międzynarodowych szkoleniach z zakresu chirurgii kręgosłupa w Pradze, Amsterdamie, Londynie, Scottsdale (USA). Tyle na dzień dzisiejszy z potwierdzonych informacji.

Roboty od kręgosłupów

W którą stronę ta chirurgia kręgosłupa idzie, jakie są światowe tendencje?

- Bardzo promowane są techniki operacyjne bez usztywniania kręgosłupa, tak by uzyskać jak największą ruchomość po operacji. Ta technika, którą operujemy od 1986 roku powoduje usztywnienie kręgosłupa, ograniczenie ruchów zginania, wyginania. Jednak wszystko zależy od tego, jaki jest typ skoliozy. Przy tych gorszych skoliozach piersiowo-lędźwiowych trzeba usztywnić aż dwa odcinki: piersiowy i lędźwiowy. A właśnie lędźwiowy odcinek kręgosłupa odpowiada za ruchomość i zginanie. Po takiej operacji człowiek ma pewne ograniczenia, ruch zachodzi przede wszystkim na stawach biodrowych. Pacjent może się zgiąć, może dotknąć dłońmi do podłogi, ale część kręgosłupa jest sztywna. Teraz trwają poszukiwania metod operacji bez usztywniania. VBT/ASC to metody pozwalające na ruchomość kręgosłupa po zastosowanej operacji. Ale na razie wszelkie techniki są w fazie „testów” i mimo wielu badań i przeprowadzonych operacji, nie są uznawane do końca za technikę bezpieczną. Jest duże ryzyko powikłań, które w zależności od badań sięgają od 20 do 50 proc., co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia zabiegów rewizyjnych. Może za kilka lat ktoś coś wymyśli nowego i to stanie się standardem. Póki co, nowatorskie operacje bez usztywniania kręgosłupa są bardzo drogie, pacjenci muszą płacić za nie sami i muszą liczyć się z powikłaniami.

A robotyzacja? To przyszłość w chirurgii kręgosłupa?

- Roboty w przypadku operacji kręgosłupa pomagają wkręcić śruby. Więc pytanie, czy warto za 4 czy 5 mln zł kupować robota, który będzie pozycjonował śruby? Obsługiwać robota i tak musi lekarz. A jak coś pójdzie nie tak, to i tak odpowiedzialność ponosi obsługujący robota chirurg. W ubiegłym roku w Miami brałem udział w zawodach: kto szybciej i celniej wkręci śruby w kręgosłup (na preparacie utrwalonym). Byłem lepszy od robota.

A kto jest tańszy: chirurg czy robot?

- To zależy od doświadczenia chirurga i z całą pewnością od liczby wykonywanych zabiegów i typów operacji. Tam, gdzie są młodsi lekarze, bez doświadczenia, robot mógłby być pomocny, jednak nie jestem pewien, czy akurat przy operacjach skoliozy. Przy obecnej technologii, przy milimetrowym przesunięciu pacjenta na stole operacyjnym, robot może tego nie wyłapać. Jeżeli sam wkręcam śrubę, zawsze sprawdzam specjalną sondą kanał na śrubę, gdzie ma być ona umiejscowiona. A czy robot jest w stanie to ocenić? Na pewno jednak roboty to przyszłość. A już na pewno w neurochirurgii, gdzie leczone są zmiany zwyrodnieniowe, a gdzie nie jest zaburzona anatomia.

Mali pacjenci

Ale wracając do pacjentów. Operuje Pan dzieci cierpiące z powodu zaawansowanej skoliozy. Jak zmienia się ich życie po operacji?

- Radykalnie. Mogą biegać, jeździć rowerem, grać w piłkę nożną. Mogą pływać, jeździć na nartach i na snowboardzie. Wszystko zależy oczywiście od poziomu usztywnienia kręgosłupa i typu skrzywienia. Jedynie sportów ekstremalnych czy gimnastyki wyczynowej uprawiać nie będą mogli, a w zasadzie nie jest to zalecane. Czyli ogólnie salta, fikołki, mocne obciążanie kręgosłupa w ich przypadku nie są wskazane. Kiedyś taki profesor w Stanach powiedział, że jak byśmy nie zoperowali, to pacjent i tak będzie zadowolony, pod warunkiem, że będzie chodził. Nawet jak uzyska się tylko częściową korekcję, to i tak będzie mu się na pewno lepiej żyło niż przed operacją. Z pewnością jest w tym część prawdy.

Największa skolioza operowana przez Pana?

- 165 stopni. Kręgosłup był skręcony jak wąż, zrotowany wokół własnej osi. Operacja była bardzo trudna, bo ciężko było wkręcić śruby, były takie miejsca, że trzeba było wprowadzać śruby prawie od strony brzucha. A wcześniej i tak musieliśmy ten kręgosłup odpowiednio przygotować, rozciągnąć, żeby można było rdzeń kręgowy przygotować do bezpiecznej korekcji, a kręgosłup - by w ogóle umożliwić wprowadzenie śrub, tzn. zmniejszyć rotację kręgów.

Ta osoba chodziła przed operacją?

Tak, ale z trudem. Przy takiej deformacji ogólna wydolność organizmu jest znacznie obniżona. Pacjent szybko się męczy.

Jak się jej życie zmieniło?

- Była tydzień temu na kontroli w poradni. Jest zadowolona. Z 165 stopni zeszliśmy do 45 stopni.  Wizualnie jest znaczna poprawa, ma chyba 16 lub 18 cm więcej wzrostu. Korygując taką deformację, wydłużamy kręgosłup, rozciągamy rdzeń kręgowy. Trzeba również bardzo uważać, żeby nie urwać aorty, bo nie można tak sobie rozciągać kręgosłupa bezkarnie, ile nam się podoba. Trzeba wypośrodkować wszystkie zależności, by nie doprowadzić do tragedii. Ta pacjentka pytała mnie, czy może zostać fryzjerką. Oczywiście, że może. Będzie mogła też być mamą. Znam chirurgów z USA, którzy przeszli operacje skoliozy, a teraz sami operują innych.

Wszystko dobrze. Tylko kolejka na operację do Pana jest na 2,5 roku. Nie da się jej skrócić?

- To prawda, przyjeżdżają do mnie pacjenci, których nie każdy chce, albo potrafi operować ze względu na trudność zabiegu i ryzyko powikłań. I dlatego jest taka kolejka.

Czy nie ma szans na skrócenie?

- Raczej mało możliwe. Nawet gdybym operował 3 czy 4 dni w tygodniu, choć byłoby to ciężkie, bo operacje są obciążające, to wiem, że ta kolejka i tak by się momentalnie zapełniła. Teraz wykonujemy rocznie ok. 85 operacji deformacji kręgosłupa w Klinice Ortopedii w UDSK (tyle było w 2023 r.). Inne szpitale w Polsce operują raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie. W stosunku do innych operujemy bardzo dużo. Te operacje są długie, obciążające, i pacjentami trzeba się odpowiednio zaopiekować.

Gdzie chciałby Pan być za 5 lat?

- Jest mi dobrze tu, gdzie jestem. Jeśli chodzi o skoliozy, pracy mi nie zabraknie. Deformacji kręgosłupa wymagających leczenia operacyjnego jest więcej niż było kiedyś. Zarówno skolioza idiopatyczna jak i kostnopochodna są uwarunkowane genetycznie. Przyczyna ich powstawania nie do końca jest poznana. Ale żeby było jasne, to co kiedyś mówiono, że ciężkie plecaki powodują skoliozę, to mit. Nie ma to żadnego wpływu na to, czy ktoś ma skoliozę, czy nie i czy w przyszłości ją będzie miał, czy też nie.

Rozmawiali Katarzyna Malinowska-Olczyk i Wojciech Więcko