Uniwersytet Medyczny w Białymstoku. Chwila przed pobraniem serca - dr Karolina Rygasiewicz.
  • Ostatnia zmiana 28.04.2023 przez Medyk Białostocki

    Chwila przed pobraniem serca - dr Karolina Rygasiewicz

    Przygotowanie dawcy do oddania narządów to taka część medycyny, która dzieje się za zamkniętymi drzwiami. Od tego, jak swoje zadania wykonają tu specjaliści, zależy późniejszy sukces transplantacji.

    Pobranie narządów to walka o przechytrzenie śmierci. To walka z czasem, fizjologią człowieka czy wszelkimi jej konsekwencjami. Kiedy obumiera mózg, to na zasadzie domina po kolei wyłączają się wszystkie narządy. To wtedy lekarze walczą ze spadającym lub gwałtownie rosnącym ciśnieniem tętniczym, bezdechem, gorączką mózgową, przyspieszaniem i zwalnianiem akcji serca. Walczą, by ten człowiek, który po odłączeniu aparatury podtrzymującej życie natychmiast by umarł, mógł pomóc innym.

    To olbrzymia praca nawet 100 osób, precyzyjna koordynacja wszystkich zadań, pilnowanie najmniejszych detali. To wszystko jest niezbędne, by ktoś mógł dostać nowe narządy. A jest jeszcze przecież rodzina i bliscy dawcy. Oni o wszystkim są informowani. Potrzebny jest takt i empatia, by w dramatycznych dla nich okolicznościach, prosić ich o podejmowanie trudnych decyzji.

    Katarzyna Malinowska-Olczyk: Od kogo można pobrać narządy do przeszczepu?

    Dr Karolina Rygasiewicz, anestezjolog, koordynator Regionalny Poltransplantu i koordynator Szpitalny USK w Białymstoku: - Według polskiego prawa narządy można pobrać od każdego zmarłego, który za życia nie wyraził sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. Jest też coś takiego, jak autoryzacja pobrania. W rozmowie z rodziną zawsze sprawdzamy, czy nasze działania nie będą wbrew intencji zmarłego. Upewniamy się, czy zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu. Jeżeli w rodzinie rozmawiało się na ten temat, to zazwyczaj bliscy znają zdanie danej osoby. I rodzina się nie sprzeciwia. Często jest tak, że rodzina nie zna woli zmarłego, ale mówi: mój brat, ojciec, był dobrym człowiekiem i na pewno chciałby pomóc innych. Są też tacy, którzy mówią nie, bo nie.

    Od kogo narządy mogą być pobrane?

    - Warunek jest jeden – musi nastąpić śmierć mózgu. Najczęściej są to pacjenci po krwawieniach podpajęczynówkowych, czyli po pękniętych tętniakach mózgu, a także z urazami głowy i po zatrzymaniu krążenia. Kiedy zaczyna się sezon motocyklowy, to często się mówi: „o, jedzie dawca nerek”. A to nie tak. Przy wypadkach motocyklowych kask chroni przed poważnym urazem głowy, ale nie chroni przed obrażeniami kręgosłupa. Sytuacja kierowcy motocykla jest podobna do sytuacji kierowcy wyrzuconego z samochodu, często występują mnogie obrażenia ciała, a więc i narządów wewnętrznych.

    Czy w każdym wieku można zostać dawcą?

    - Teraz już nie ma ograniczeń wiekowych. Wynika to też z tego, że ci nasi biorcy też są coraz starsi. Najbardziej pod uwagę bierzemy wiek biologiczny. Fakt, nie planujemy przeszczepu serca jeśli dawca jest po 50 roku życia. Jednak osoba powyżej 50 roku życia jak najbardziej może być dawcą wątroby czy nerek, rogówek.

    Podejrzewacie, że doszło do śmierci mózgu. To wtedy rozmawiacie z rodziną?

    - My informujemy rodzinę na każdym etapie, tak by zdawała sobie sprawę z powagi sytuacji. Jeżeli w momencie urazu doszło do bardzo poważnego uszkodzenia mózgu, to rodzina musi o tym wiedzieć. Jeżeli wysuwa się podejrzenie, że doszło do śmierci mózgu, to rodzina też musi być o tym poinformowana. Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na badaniu klinicznym i dokładnej analizie przyczyny oraz mechanizmu i skutku uszkodzenia mózgu. W naszym ośrodku wykonujemy też badania instrumentalne: angiografię mózgową lub angio-CT, które obrazują zatrzymanie krążenia mózgowego, a więc brak przepływu przez naczynia mózgu. Po stwierdzeniu śmierci mózgu, czyli po stwierdzeniu zgonu, rozmawiamy z rodziną o dwóch scenariuszach. O tym, że pacjent może zostać odłączony od aparatury podtrzymującej życie, albo będzie traktowany jako potencjalny dawca narządów.

    Tej śmierci mózgu nie stwierdza chyba jeden lekarz, tylko cały zespół?

    - Dokładnie, to wykonuje się według procedur opisanych w obwieszczeniu Ministra Zdrowia. Są dwie serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz dwie serie badań klinicznych, które wykonywane są w określonym odstępie czasu. W pierwszej części bierze udział anestezjolog, w drugiej anestezjolog z neurochirurgiem lub z neurologiem. To są bardzo precyzyjne i żmudne badania. Komisja, anestezjolog i neurochirurg lub neurolog stwierdzają zgon. To jest bardzo duża odpowiedzialność prawna, musimy skrupulatnie wszystkiego przestrzegać.

    Wiecie, że doszło do śmierci mózgu, rodzina nie zgłasza sprzeciwu na pobranie narządów. Co się w tym momencie dzieje?

    - Musimy wykonać szereg badań m.in. wirusologicznych na HIV, HCV, HBV, kiłę, toksoplazmozę, cytomegalię, wirus Epsteina-Baara. W przypadku toksoplazmozy i cytomegalii badamy przeciwciała, czy nie ma świeżej infekcji. Sprawdzamy markery najczęstszych nowotworów. U mężczyzn często jest podwyższony poziom PSA (jest to białko wytwarzane przez gruczoł krokowy, czyli prostatę - red). Wtedy prosimy o konsultację urologa, niekiedy musimy zrobić biopsję gruboigłową, a czasem wręcz pobieramy wycinki histopatologiczne z prostaty, by sprawdzić, czy nie ma nowotworu. Chodzi o to, by nie przeszczepić narządów od osoby, która ma raka. Robimy też badania ogólne: morfologię, elektrolity, układ krzepnięcia, enzymy wątrobowe, troponiny. Od czasów covida wykonuje się też tomografię klatki piersiowej żeby wykluczyć zmiany pocovidowe, a także robimy test covid-PCR. Wykonujemy też echo serca i usg jamy brzusznej.

    Czasem trzeba też przed pobraniem narządów przetoczyć jeszcze krew. Dlaczego?

    - Jeżeli jest pobranie wielonarządowe, a jest niedokrwistość, to przetaczamy krew. Chodzi o to, by dawca przeżył. Pobranie wielonarządowe to bardzo duży zabieg. 

    To wszystko pod presją czasu?

    - Dokładnie. Skuteczność transplantacji w dużej mierze zależy od sprawności naszych działań. Śmierć i niedokrwienie mózgu to też niedokrwienie najważniejszych dla życia ośrodków: naczynioruchowego, oddechowego, termoregulacji i przysadki. Dochodzi do burzy wegetatywnej.

    Można to chyba porównać do komputera: przestaje funkcjonować procesor w komputerze i wyłączają się wszystkie systemy…

    - Tak. Przestaje działać nasze centrum dowodzenia. Na skutek uszkodzenia ośrodka naczyniowo-ruchowego dochodzi do hipotensji, czyli takiego spadku ciśnienia, że gdybyśmy nie reagowali płynoterapią i lekami (aminami presyjnymi), doszłoby do zatrzymania krążenia. W ciągu najbliższych 48 godzin dochodzi do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca, które też musimy opanować. Uszkodzenie ośrodka oddechowego prowadzi do bezdechu, pacjent musi być pod respiratorem. Następuje uszkodzenie przysadki mózgowej, która zawiaduje hormonami. Musimy te hormony podawać. Im więcej czasu mija, tym w gorszym stanie jest organizm. Dochodzi do zaburzeń w całym organizmie. I część pacjentów nie przeżywa burzy wegetatywnej. Część chorych nawet nie dożywa do tych prób – kiedy stwierdzamy śmierć mózgową. To są bardzo ciężcy pacjenci.

    Co się dzieje dalej?

    - Gdy wszystkie badania spływają z laboratorium, wprowadzam je do bazy Poltransplantu. Muszę zgłosić również wszystkie nieprawidłowości, wątpliwości i zespół Poltranplantu podejmuje ostateczną decyzję, czy organy od danego pacjenta będą pobierane. Jeśli tak, zaczyna się szukanie biorców. Czasem są urgensowe przypadki, ktoś pilnie potrzebuje narządu, bo inaczej umrze. Takie osoby i dzieci mają pierwszeństwo.

    Serce kobiety może dostać mężczyzna? A narząd dorosłego - dziecko?

    - Dawca i biorca muszą być podobnych gabarytów. Czasami dorosły jest drobnej budowy albo jest to kobieta i ich narządy mogą trafić do dziecka. Pielęgniarki mierzą, ważą tych pacjentów, którzy maja być dawcami. Musimy podawać np. ile centymetrów mają w klatce piersiowej.

    I potem trzeba skoordynować te wszystkie zespoły, które przyjadą po narządy?

    - Tak, to moment, kiedy trzeba skoordynować wszystko. Wybrać taką godzinę, żeby wszyscy mogli dojechać. Skoordynować przyjazd zespołów z różnych ośrodków w Polsce. Na zachodzie Europy jest to trochę inaczej zorganizowane: tam jest jeden zespól transplantacyjny tzw. hervesterzy, oni przyjeżdżają i pobierają wszystkie narządy. To jest nieco wygodniejsze, bo jest mniej ludzi przy stole operacyjnym. U nas jest to inaczej przyjęte.

    Ile osób jest zaangażowanych w pobranie?

    - Ja przy ostatnim pobraniu miałam kontakt ze 100 osobami. Były to pielęgniarki i lekarze z intensywnej terapii, kardiolodzy, którzy wykonywali konsultację i echo serca, neurolodzy, neurochirurdzy, radiolodzy. Kontaktowałam się z tymi zespołami, które miały pobrać od nas narządy. Nagrywam też filmik z tomografii płuc z tzw. okna płucnego, i wysyłałam, żeby zespół przeszczepiający płuca mógł go obejrzeć. To jest bardzo dużo pracy.

    Kiedy może Pani odetchnąć z ulgą?

    - Jak widzę w systemie, że wszystkie narządy zostały przeszczepione. Czasami też ktoś z Poltransplantu oddzwoni i powie, że wszystko jest w porządku. To jest po około dobie od pobrania. Nie zawsze się wszystko udaje. Bywa też tak, że np. przyjeżdża do danego ośrodka wątroba, jeszcze specjaliści ją oglądają i jednak nie decydują się na jej przeszczepienie. Ja wszystkie takie sytuacje też bardzo przeżywam. Kiedy wiem, że wszystkie narządy przeszczepione, wszystko się udało, to dopiero wtedy schodzi ze mnie ciśnienie.

    A zdarzyło się, że rodzina zmieniła zdanie w ostatniej chwili?

    - Tak. Było takie pobranie wielonarządowe, przyleciał helikopter, wszystkie zespoły już miały przystąpić do pracy. Wtedy przyszła rodzina i stwierdziła, że jednak zmieniła zdanie. I musieliśmy się wycofać. Nigdy nie robimy nic wbrew woli rodziny. To przyniosłoby więcej szkód dla transplantacji. Dla mnie osobiście to zdarzenie było straszne.

    Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk

  • 70 LAT UMB            Logotyp Młody Medyk.