Przeszczep to walka z czasem - dr hab. Jerzy Głowiński

Katarzyna Malinowska-Olczyk: Gazety piszą „pobrano narządy, przeszczepiono narządy”. Wydaje się to takie proste, szybkie. Jak to wygląda z Pana strony?

Dr hab. Jerzy Głowiński, kierownik Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji USK w Białymstoku:- Przy pobraniu wielonarządowym, transplantacji, a potem opiece nad pacjentem uczestniczy zawsze bardzo dużo osób. Myślę, że w tym ostatnim przypadku, jeśli doliczymy policjantów koordynujących transport i lotników, to w całą akcję zaangażowanych było około 200 osób. Około 40 brało udział w pobraniu i przeszczepieniu serca, tyle samo w przeszczepieniu płuc, 40 kolejnych zajmowało się przeszczepieniem wątroby, ponad 20 pracuje przy pobraniu i przeszczepieniu nerek, a jeszcze pozostaje przeszczepienie rogówki.

Pan zajmuje się transplantacją nerek. Jak technicznie wygląda procedura pobrania narządów? Otrzymujecie informacje, że jest pacjent, u którego doszło do śmierci mózgu i jest zgoda na pobranie narządów. Co się wtedy dzieje?

- Zanim dojdzie do pobrania nerek, musimy wcześniej pobrać węzeł chłonny dawcy (przez małe nacięcie w pachwinie) i wysłać go do Warszawy, do typowania tkankowego. To konieczny krok pierwszy, by - mówiąc najprościej - ustalić genom i znaleźć najlepszego biorcę. Gdy już mamy określoną zgodność tkankową, znamy wszystkie szczegóły, rozpoczynamy dobór biorcy. Oczekujących na przeszczepienie nerki w Polsce jest około dwa tysiące osób. Z tej grupy jest około 30 potencjalnych biorców konkretnego narządu. W przypadku rzadkiej grupy krwi, liczba ta ogranicza się do dziesięciu. I okazuje się, że najbliższy pacjent mieszka w Rzeszowie, kolejny w Zielonej Górze, a trzeci w Szczecinie. W takich sytuacjach wysyłamy narząd do przeszczepienia do ośrodka najbliższego miejsca zamieszkania biorcy. Proszę pamiętać, że po takiej operacji pacjent jest osłabiony, ciężko byłoby mu podróżować. Jest to też trudne dla rodziny, która oczekując na drugim końcu Polski, denerwuje się, bo ma z pacjentem tylko kontakt telefoniczny. Zdarzały się takie sytuacje, że mieliśmy pacjenta z Krosna, z Opola, a nawet górala spod Tatr. Staramy się jednak przeszczepiać pacjentów z regionu.

No dobrze: mamy nerkę, mamy listę osób, którym ona „pasuje”? Kto ich informuje?

- Z pacjentem kontaktuje się dyżurny nefrolog i ustala szczegóły. Trzeba wykluczyć infekcje, potwierdzić obecność, ustalić, czy może być operowany następnego dnia. I czasem jest tak, że kwalifikacja odpowiedniego biorcy trwa wiele godzin. Następnie pacjent przyjeżdża do naszego ośrodka. Najczęściej wysyłamy nasz szpitalny transport, aby podróż trwała jak najkrócej.

Czy mężczyzna może dostać nerkę kobiety i odwrotnie?

- Tak, jak najbardziej może.

Pacjent przyjeżdża i …

- Lekarz dyżurny i pielęgniarki przygotowują tego chorego do zabiegu. Czasem trzeba jeszcze wykonać jakieś badania, czasem potrzebna jest dodatkowa dializa. Kolejny zespół go operuje. Następnie trafia pod opiekę kolejnych lekarzy. Tak więc zespół, który opiekuje się pacjentem po przeszczepieniu, jest bardzo duży. Kiedyś któryś z dziennikarzy zapytał mnie, czy da się przeszczepić nerkę „na lewo”. Nie ma na to najmniejszych szans! Zbyt duży zespół ludzi jest w to zaangażowany.

Wróćmy do pobrania narządów. Jak to wygląda?

- Kolejność jest zawsze taka sama: jako pierwsze pobiera się i zabezpiecza serca i płuca. Zespół kardiochirurgów wchodzi na blok jako pierwszy. W ostatnich latach najczęściej serce i płuca pobiera się razem. Wcześniej pobierało się tylko serce. Liczba przeszczepów płuc w ostatnich latach wzrasta bardzo dynamicznie.

Rozumiem, że od zatrzymania akcji serca dla wszystkich transplantologów zaczyna się liczyć czas.

- Tak, ten moment, kiedy zatrzymuje się serce, wpisujemy w dokumentację i wtedy zaczyna się walka z czasem. Zaczyna się też praca wielu osób. Po zatrzymaniu serca, do naczyń wprowadzana jest kaniula i zaczyna się płukanie naczyń krwionośnych. Nie może dojść do powstania zakrzepów, bo wówczas już żaden narząd nie nadawałby się do pobrania. Narządy zabezpiecza się specjalnym płynem prezerwacyjnym do czasu przeszczepienia. Jeśli chodzi o czas, serce i płuca muszą zostać przeszczepione w ciągu 4 godzin, wątroba - 12 godzin, a nerki - 24 godzin. Pobranie wielonarządowe trwa łącznie od 4 do nawet 8 godzin. Pobranie samej nerki – to około 2 godziny.

Serce pobierają kardiochirurdzy?

- Tak. Przyjeżdżają do nas kardiochirurdzy z ośrodka, w którym dany narząd będzie przeszczepiany. Oni starają się jak najszybciej pobrać serce i płuca, a potem zabezpieczyć i przygotować je do transportu. Tu zazwyczaj w grę wchodzi jedynie transport lotniczy, bo w cztery godziny serce musi np. dotrzeć na Śląsk, do Zabrza, lub do innego ośrodka np. w Poznaniu, Gdańsku czy Krakowie. Chyba, że serce jedzie do Warszawy, to wtedy zdarzało się, że wiozła je karetka.

Co w tym czasie dzieje się w tym ośrodku, gdzie serce będzie przeszczepiane?

- Najważniejsza jest dobra koordynacja. Kiedy u nas jedna ekipa kardiochirurgów pobiera serce i widzi, że wszystko idzie zgodnie z planem, dzwoni do swojego rodzimego ośrodka. Wtedy tam pacjent-biorca wjeżdża na blok. Jest znieczulany, klatka piersiowa jest otwierana, pacjent wprowadzany jest w krążenie pozaustrojowe. Kardiochirurdzy przygotowują się do usunięcia serca, wykonywane są wszystkie procedury, które są jeszcze odwracalne. I kiedy nowe serce dociera na blok operacyjny, wszystko jest przygotowane, tak by maksymalnie skrócić czas i by można było od razu rozpocząć transplantację.

A jak to wygląda z wątrobą?

- Na przeszczepienie wątroby jest trochę więcej czasu, więc zazwyczaj narząd jest transportowany karetką np. do Warszawy lub Gdańska. Ale wtedy już rozpoczyna się operacja biorcy. Czasami bowiem usunięcie wątroby trwa dłużej, niż przeszczepienie nowej. Czasem jest to retransplantacja, czyli druga transplantacja. Tak więc wątroba do przeszczepienia jest w drodze, a już trwa operacja. I choć na przeszczepienie wątroby lekarze mają 12 godzin, to czasem wcale tego czasu nie jest za dużo. Wszystko musi być dobrze skoordynowane i trzeba liczyć, że nie będzie powikłań. 

A nerki?

- Po usunięciu wątroby – jako trzeci na blok operacyjny wchodzi nasz zespół. Wynika to z tego, że mamy najwięcej czasu, by nerkę przeszczepić. Nerka jest najbardziej odporna na niedokrwienie, w przeciwieństwie do serca i płuc. Przy pobraniu jest 2-3 chirurgów, anestezjolog, trzy pielęgniarki. Pobranie nerki to często prosta operacja, ale bardzo odpowiedzialna i wymaga skupienia. Czasem zdarzają się pacjenci z wadą anatomiczną – mają np. dwie, trzy tętnice nerkowe zamiast jednej i na dodatek nieodchodzące tam, gdzie byśmy się ich spodziewali. Unaczynienie jest zmienne i pamiętam, że pobierałem nerki od dawcy, u którego tętnica nerkowa odchodziła nie od aorty, a od tętnicy biodrowej. Chwila nieuwagi może bardzo skomplikować czy wręcz uniemożliwić przeszczepienie.

Gdzie są przechowywane nerki?

-W termosach z lodem z czujnikami temperatury. Temperatura musi być między 4 a 6 stopni. Dysponujemy również specjalną pompą do przechowywania nerek w wybranych sytuacjach.

Po kilku godzinach rozpoczyna się transplantacja. To są trudne operacje?

- To zależy. Jeżeli mamy szczupłego, młodego biorcę i jest to pierwsze przeszczepienie, to zazwyczaj wszystko idzie łatwo. Jednak nie zawsze tak jest. Kiedy jest to drugi, albo trzeci przeszczep, wtedy jest trudniej, są zrosty, zmiany w anatomii. Zaawansowany wiek biorcy czy dawcy też utrudnia operację. Coraz częściej przeszczepiamy nerki 70-latkom. Niedawno w Gdańsku przeszczepiono nerkę 80-latkowi, który przed 20 laty miał przeszczep serca. Niepowikłany zabieg trwa około dwóch godzin, ale czasem potrafi trwać i 6 godzin. Zdarzają się sytuacje, gdy nerki jeszcze nie są pobrane, a biorca jest już na oddziale. Jest czas na spokojne przygotowanie do operacji. A czasem nerki są już gotowe do przeszczepienia, a biorcy jeszcze nie ma. I wtedy są nerwy. W wyjątkowych sytuacjach protokół pozwala na wydłużenie czasu wykonania transplantacji do 48 godzin. Jednak z każdą godziną rośnie ryzyko powikłań.

Miałam okazję obserwować operację transplantacji nerki. Zdziwiłam się, bo pacjent leży na plecach. Spodziewałam się, że będzie jednak leżał na brzuchu.

- W trakcie procedury transplantacji nie usuwa się nerek własnych biorcy, a nową nerkę wszczepia się w okolicę talerza biodrowego. Ta technika została opracowana przed ponad 50 laty we Francji. Nerkę należy podłączyć do dużych naczyń i miejsce na talerzu biodrowym jest optymalne. Z tyłu jest bardzo utrudniony dostęp, tam są kości miednicy i żebra. Zresztą historia transplantacji nerek jest niezwykle ciekawa. Pierwszą nerkę przeszczepiono do dołu łokciowego. Chciano sprawdzić, czy to działa. Raczej przypadkiem, bo bez znajomości immunologii, ale uratowano młodą kobietę. W kolejnych próbach przeszczepiano nerkę na udo. Tam są naczynia udowe, udało się je zespolić i nerka wydzielała mocz. W latach 50-tych dwóch francuskich chirurgów rozpoczęło doskonalenie techniki chirurgicznej na zwłokach. Dawcy – byli to skazani na śmierć przez ścięcie gilotyną. I tu ciekawostka - ostatnia egzekucja we Francji miała miejsce nie za czasów Robespierra czy Dantona, tylko w latach 70-tych ubiegłego wieku. I ci chirurdzy opracowali tę technikę, którą - z drobnymi udoskonaleniami - używamy do tej pory. Dla nas to miejsce jest łatwo dostępne.

Jak długo po przeszczepieniu pacjent u Was zostaje?

- Pacjent przebywa w klinice ok. 7-8 dni. Zdarzają się oczywiście sytuacje, że ten pobyt się wydłuża.

A potem też jest pod waszą opieką?

- Nie, pozostaje pod opieką poradni transplantacyjnej w miejscu zamieszkania.

Co pacjenci mówią po przeszczepie? Dostają nową jakość życia? Bardzo się cieszą?

- Pierwsze dni po przeszczepieniu to strach przed nowym i nieznanym. Niedowierzanie, że już jest po wszystkim. Na pewno jest to radość i szczęście.

Czy często pacjenci wracają do Was na kolejne przeszczepy?

- Zdarza się. Średni czas przeżycia nerki przeszczepionej to ok. 7-10 lat. Potem stopniowo dochodzi do jej niewydolności. Na tym etapie pacjent może być kwalifikowany do kolejnego przeszczepienia, bądź ponownie wymaga leczenia nerkozastępczego i wraca do dializ. Coraz częściej są pacjenci operowani po raz drugi czy trzeci. Czasem pacjent traci nerkę, ponieważ samowolnie odstawia leki immunosupresyjne niezbędne do prawidłowego funkcjonowania przeszczepu. Część robi to bardziej lub mniej świadomie.

Czy leki immunosupresyjne mają dużo efektów ubocznych?

- Leki immunosupresyjne są bardzo silne. Pacjent jednocześnie przyjmuje trzy różne leki. Steroidy np. mogą powodować przyrost masy ciała, zwiększają ciśnienie, mogą powodować cukrzycę. Jednak korzyści z ich przyjmowania są większe niż objawy niepożądane. Są różne leki, różne dawki, które modyfikuje się tak, aby narząd przeszczepiony pracował prawidłowo i by zminimalizować ryzyko powikłań. Da się z tymi lekami żyć. Ludzie nie tyją z powodu jednej małej tabletki, tylko z powodu niewłaściwej diety. Wielu moich pacjentów bierze leki immunosupresyjne od 20 lat i nic się z nimi nie dzieje, czują się dobrze i wyglądają zdrowo. A są tacy, którzy potrafią pofolgować sobie, uważają, że są już zupełnie zdrowi. Są chorzy, którzy po przeszczepieniu wątroby piją alkohol, a wręcz wracają do nałogu. Mieliśmy pacjenta, który był wyczynowym sportowcem. Dla niego przyjmowanie „odżywek” przed zawodami było ważniejsze, niż pamiętanie o lekach zapobiegających odrzuceniu nerki. I stracił nerkę.

Jakie ograniczenia czekają pacjentów po przeszczepie?

- Myślę, że te ograniczenia są niewielkie w stosunku do tych wymaganych w czasie dializoterapii. Pacjenci muszą regularnie przyjmować leki, uważać, by nie doszło do urazu nerki i kontrolować się w Poradni Transplantacyjnej. Nerka z racji przeszczepienia na talerz biodrowy jest bardziej narażona na uraz niż nerki położone anatomicznie. Ale to są ograniczenia niezbyt dokuczliwe, można normalnie żyć. Można podróżować, uprawiać sporty, nie ma właściwie ograniczeń płynowych i dietetycznych. Niestety, niektórzy uważają, że życie nawet z niewielkimi ograniczeniami, to nie jest życie. Trzeba jednak pamiętać, że każda kolejna operacja przeszczepiania nerki jest dużo trudniejsza pod względem chirurgicznym i wiąże się z większym ryzykiem dla pacjenta. Ryzyko, że nerka zostanie odrzucona jest też dużo większe niż przy pierwszym przeszczepieniu.

Jak, jako lekarzowi, pracuje się Panu przy transplantacjach?

- To trudna praca, często odbywa się w godzinach nocnych, kosztem czasu poświęconego dla rodziny. Wykonuję te zabiegi z wielką radością, bo wiem, co to znaczy dla tych ludzi. Nawet jeśli to nie jest ten spektakularny przeszczep serca, a tylko przeszczep małej nerki. Nagrodą za moją pracę jest szczęście rodziny pacjenta, która w końcu mogła wyjechać razem na wspólne wakacje. To jest warte tego wysiłku.

Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk