• Ostatnia zmiana 24.01.2019 przez Medyk Białostocki

    Niespodzianka

    W dniu 23 grudnia 1966 roku, a więc w przeddzień wigilii Bożego Narodzenia, miałem operować chorego z powodu wrzodu żołądka drążącego do trzustki, współistniejącego z wrzodem dwunastnicy. Nie pamiętam, z jakiego powodu został wybrany ten termin zabiegu. Zwykle chorym oszczędza się ciężkiego psychicznego przeżycia w okresie tak ważnych świąt.

     

    Często wypisywano ich do domu na okres zwyczajowego, radosnego, rodzinnego przeżywania dnia narodzin Jezusa. Bywało, że zamiast formalnego wypisu otrzymywali 2-3 dniową przepustkę. Na pewno pacjent miał duże dolegliwości związane z charakterem owrzodzenia - konkretnie z drążeniem wrzodu do trzustki. Kwaśny sok żołądkowy drażniący trzustkę stanowiącą dno wrzodu powodował dokuczliwy ból promieniujący do kręgosłupa. Niezależnie od wrzodu żołądka, badaniem radiologicznym stwierdzono współistniejący wrzód dwunastnicy, który prawdopodobnie dawał również znaczne dolegliwości. Przypuszczam, że cierpienie skłoniło pacjenta do zaakceptowania nietypowego terminu operacji.

    Jak zwykle w ogólnym znieczuleniu przystąpiono do zabiegu. Po otwarciu jamy brzusznej potwierdzone zostało rozpoznanie podwójnego wrzodu, co tylko w niewielkim stopniu utrudniało wykonanie zaplanowanego częściowego wycięcia żołądka. Wycięto 2/3 żołądka, a pozostały kikut zespolono z dwunastnicą. Przywrócono w ten sposób ciągłość przewodu pokarmowego podobną do stanu przedoperacyjnego. Różnica polegała na tym, że pozostawiony mały żołądek stanowił 1/3 prawidłowego, i że usunięto odźwiernik regulujący przepływ treści żołądkowej do dwunastnicy. Zwykle zmiany te są bardzo dobrze tolerowane przez ozdrowieńców. Po okresie adaptacji operowani uważają się za zdrowych.

    Po wykonaniu zaplanowanej części operacji, jak zwykle dokonano kontroli stanu pozostałych narządów jamy brzusznej. Wynik badania był ogromnym zaskoczeniem. W górnym biegunie nerki lewej stwierdzony został guz. Bez wątpienia zmiana ta miała charakter nowotworu złośliwego. Oczywiście tego rodzaju zmiana kwalifikowała się do leczenia operacyjnego - do usunięcia nerki. Problem polegał na tym, że pacjent godził się na operację żołądka. Nie wiedział o konieczności rozszerzenia zabiegu o usunięcie nerki. W okresie przedoperacyjnym nie podejrzewaliśmy podobnego zbiegu okoliczności, tym bardziej, że ze strony układu moczowego nie było żadnych objawów patologicznych. Również badania dodatkowe „milczały” o guzie nerki.

    W zaistniałej sytuacji były dwa wyjścia: usunąć nerkę „przy okazji” operacji żołądka lub pozostawić do usunięcia w późniejszym terminie. Kuszącym i racjonalnym wyjściem był zabieg jednoczasowy, rozwiązujący problem definitywnie. Wprawdzie zostałby zwiększony zakres interwencji chirurgicznej o manipulacje związane z wycięciem nerki, ale dostęp do niej, nie wymagał dodatkowego cięcia, brzuch był już otwarty. Realizacja takiego planu uchroniłby pacjenta przed stresem poprzedzającym drugi, niemały zabieg.

    Wątpliwości wynikały z nieświadomości chorego co do stanu ujawnionego w czasie otwarcia jamy brzusznej i braku jego zgody na rozszerzenie zabiegu. Byłem przekonany, że pacjent zgodziłby się na rozszerzenie zabiegu, ale... Gdyby doszło do powikłań pooperacyjnych, trudno byłoby obronić się przed zarzutem podjęcia nadmiernego ryzyka. W pewnym sensie kolidowały między sobą: interes pacjenta i odpowiedzialność prawna chirurga.

    Po przeanalizowaniu „za i przeciw” byłem zdecydowany na jednoczasowe wykonanie wycięcia części żołądka i chorej nerki. Jednak nie chciałem jednoosobowo podejmować tak ważnej decyzji. Poprosiłem o konsultację ordynatora oddziału urologicznego doktora Władysława Giedrojcia. Ten doświadczony lekarz bez zwłoki zjawił się w sali operacyjnej. Po wysłuchaniu informacji o zmianie chorobowej w nerce, wstępnie zaaprobował plan działania. Asekuracyjnie zaproponował, że osobiście sprawdzi stan chorego narządu i poasystuje do zabiegu. Tak też się stało.

    W asyście konsultanta usunąłem nerkę nietypowo przez jamę brzuszną, można rzec „przy okazji” wycięcia części żołądka. 

    Pacjent zniósł zabieg dobrze. Nie było żadnych powikłań pooperacyjnych.

    O zaistniałej sytuacji nieprzewidzianej przed zabiegiem w pierwszym rzędzie została poinformowana żona pacjenta. Oględnie został opisany stan nerki, bez używania określeń takich jak rak lub nowotwór złośliwy. Zaznaczono, że dokładne rozpoznanie zostanie uzyskane po wykonaniu badania mikroskopowego. Wynik tego badania otrzymaliśmy po kilku dniach. Spodziewana diagnoza raka jasnokomórkowego została potwierdzona badaniem histopatologicznym. Małomówny, opanowany i zdyscyplinowany chory nie był zbyt dociekliwy, nie żądał dokładnych wyjaśnień co do istoty choroby. Za swój podstawowy problem zdrowotny uważał chorobę żołądka. Usuniętą nerkę uznał za sprawę marginalną, rozwiązaną definitywne. Żył bez piętna onkologicznego.

    Po wypisaniu do domu co 6 miesięcy zgłaszał się na badania kontrolne w towarzystwie żony. Zgodnie z wynikami badań informowano pacjenta, że nie ma żadnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia. Taką samą opinię prezentowano żonie świadomej niepewności co do odległego wyniku leczenia. Stopniowo słabnący kontakt utrzymywany był przez okres około 7 lat. W tym czasie nie stwierdzono wznowy procesu nowotworowego.

    Rozważając problem teoretycznie, nasuwa się pytanie - czy przed operacją możliwe było rozpoznanie guza nerki? Myślę, że w warunkach 1966 roku takie rozpoznanie było niemożliwe. Zmiana nowotworowa była niewielka, ograniczona do miąższu nerki, bez zniekształcenia miedniczki nerkowej. Umiejscowienie zmiany chorobowej wykluczało jej rozpoznanie badaniem urograficznym. Nie było możliwości wykonania innych badań obrazowych, choćby prostego, ale skutecznego badania ultrasonograficznego. Powiedzmy jednak, że jakimś cudem postawiono prawidłowe rozpoznanie. Problem diagnostyczny teoretycznie nie istnieje. Wyłania się problem terapeutyczny polegający na podjęciu decyzji: operować jednoczasowo czy niezależnie w różnym czasie? Jeżeli planować jednoczesny zabieg częściowego wycięcia żołądka i usunięcia nerki, to najkorzystniej byłoby powtórzyć procedurę w opisanym przypadku. Gdyby jednak z jakichś powodów zapadła decyzja wykonania zabiegów niezależnie, w różnym czasie - jaka powinna być ich kolejność? Czy najpierw uwolnić chorego od nieznośnego bólu, operując żołądek, czy usunąć nerkę z nowotworem zagrażającym życiu? Jaka powinna być przerwa między operacjami? W tych sprawach na pewno byłyby różne poglądy reprezentowane przez różnych chirurgów.

    Na marginesie opisu tego pacjenta chciałbym uświadomić czytelnikowi, w jakich warunkach pracowaliśmy w tym okresie. Nie mieliśmy igieł, strzykawek, aparatów infuzyjnych jednorazowego użytku. Nawet rękawiczki operacyjne były używane wielorazowo. Nie było szwów atraumatycznych. To był codzienny chleb każdego oddziału szpitalnego. Nie muszę wspominać o tym, że nie dysponowaliśmy rezonansem magnetycznym, tomografią komputerową, ultrasonografią, endoskopią. Ubogi był również wachlarz leków. Z cytostatyków znane nam były tylko Endoxan i 5 Fluorouracyl. Brak skutecznych leków obniżających kwaśność soku żołądkowego był powodem częstego operowania chorych z wrzodami dwunastnicy i żołądka. Krótka była lista antybiotyków.

    Ówczesna chirurgia była szlachetnym rzemiosłem, zależnym od gruntownej wiedzy i sprawnych rąk lekarza. Ale to już było.

    Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.