• Ostatnia zmiana 28.05.2018 przez Medyk Białostocki

    Dylemat

    Zdarzenia mają miejsce w lutym 1966 roku. Od 6 miesięcy mam certyfikat specjalisty chirurga, mam też spore doświadczenie zawodowe, wiedzę i zapał do pracy. Pełnię obowiązki zastępcy ordynatora. Oprócz pracy w macierzystym oddziale chirurgii często bywam wzywany na konsultacje w innych oddziałach. Właśnie od konsultacji pacjentki hospitalizowanej w oddziale wewnętrznym zaczyna się ta opowieść.

    Opiekujący się chorą internista przedstawił 56-letnią kobietę z guzem w prawej górnej części jamy brzusznej. Po zbadaniu i zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych podzieliłem stanowisko internisty, że chora stanowi problem chirurgiczny. Z badania radiologicznego wynikało, że cierpi na nowotwór jelita grubego w okolicy zagięcia wątrobowego. Ze względu na dyskretne objawy zwężenia jelita grożące niedrożnością wskazane było leczenie operacyjne.

    Pacjentkę przewieziono do oddziału chirurgicznego w celu wykonania operacji. Okazało się, że jest ona teściową jednego z naszych kolegów chirurgów. Ku zadowoleniu zięcia los (czytaj szef) uhonorował mnie obowiązkiem operowania. Miła, spokojna pani była wspierana przez personel medyczny. Pocieszano ją, mimo że planowania operacja stanowiła poważne ryzyko. Wyczuwalny przez powłoki brzucha duży, nieprzemieszczalny guz wskazywał na daleko posunięty proces nowotworowy z niepomyślnym rokowaniem. Spokojna, opanowania pacjentka wydawała się być pogodzona z własnym losem, natomiast jej poważnym zmartwieniem był los dwojga wnucząt, którymi się opiekowała. W czasie krótkiej przedoperacyjnej aklimatyzacji w „nowym miejscu zamieszkania” wykonano badania oceniające ryzyko zabiegu. Nadszedł węzłowy dla procesu leczenia czas bezpośredniego zmierzenia się z nowotworem w otwartej jamie brzusznej - czas przystąpienia do wojny bez możliwości przewidzenia rezultatu.

    Typowa sceneria - sala operacyjna. Typowe osoby dramatu. Głównym bohaterem jest nieruchoma, niema, nieświadoma, uśpiona osoba leżąca na sole operacyjnym. Wszystko podporządkowane jest jej potrzebom. Rozpoczyna się operacja. Podłużne cięcie przyprostne w nadbrzuszu, blisko linii środkowej ciała. Po przecięciu pochewki prawego mięśnia prostego okazało się, że zmiana nowotworowa obejmuje również mięsień prosty. W dolnym biegunie rany, gdzie mięsień był niezmieniony, otworzona została jama brzuszna przez nacięcie tuż przy linii środkowej. Otwór ten pozwolił na badanie palcem nacieku i na przedłużenie cięcia otrzewnej w części nieobjętej nowotworem. Pozwoliło to na pełne otwarcie jamy brzusznej i wzrokową ocenę zaawansowania zmian chorobowych.

    Wiem - dla niewtajemniczonych w arkana chirurgii powyższy opis początku operacji może być mało lub zupełnie niezrozumiały. Proszę się tym nie zrażać. W skrócie cała ta procedura miała za zadanie umożliwić ocenę rozległości zmian patologicznych bez naruszenia nowotworu.

    Teraz postaram się przedstawić ocenę wykonalności sensownego zabiegu operacyjnego i taktykę postępowania. A więc - rozległość zmian. Główne ognisko nowotworu obejmowało prawą część jelita grubego zrośniętą z otrzewną ścienną i częścią prawego mięśnia prostego. Ponadto stwierdzono liczne drobne guzki przerzutowe w sieci większej oraz w otrzewnej ściennej prawej połowy jamy brzusznej aż do miednicy małej.

    Iluzoryczną, tym niemniej jednak szansę doszczętnego leczenia dawało usunięcie w bloku całego obszaru zmian, bez naruszenia struktury tkanki nowotworowej. Alternatywą było postępowanie asekuracyjne, polegające na wykonaniu zespolenia jelita cienkiego z jelitem grubym omijającego przeszkodę w miejscu nacieku nowotworowego. Zabieg taki doraźnie zapobiegał pojawieniu się niedrożności jelitowej.

    Ile czasu trwała analiza sytuacji z oceną argumentów - za i przeciw? Myślę, że nie dłużej niż 3 minuty.

    Wybrałem wariant pierwszy. Przystąpiłem do rozległego, w założeniu doszczętnego, usunięcia nowotworu. Jako pierwsza została oddzielona sieć większa od lewej połowy poprzecznicy. Następnie wycięty został znaczny segment prawego mięśnia prostego, zrośniętego z jelitem grubym w miejscu nacieku nowotworowego. W dalszej kolejności oddzielono całą otrzewną prawej połowy brzucha zawierającej drobne guzki przerzutowe i wycięto całą prawą połowę okrężnicy z końcowym odcinkiem jelita cienkiego. Wszystko to zostało usunięte w bloku, czyli w „jednym kawałku”. Onkologiczna część zabiegu została zakończona elektrokoagulacją sześciu drobnych guzków w otrzewnej ściennej miednicy małej. Zespolenie jelita cienkiego z poprzecznicą odtworzyło ciągłość przewodu pokarmowego. Zwieńczeniem zabiegu było zeszycie rany powłok brzusznych.

    W tym miejscu chciałbym zwrócić uwagę na określenie - „powłok brzusznych”. Otóż w miejscu rany operacyjnej ściana jamy brzusznej została pozbawiona mięśnia prostego i otrzewnej. W tym miejscu powłokę brzucha stanowiły tylko: skóra, tkanka podskórna i przednia część torebki mięśnia prostego. W tych warunkach istniała poważna groźba wytworzenia się pooperacyjnej przepukliny.

    Zaskoczeniem był wynik doraźnego, pooperacyjnego badania wyciętego preparatu. Po otwarciu usuniętego jelita, objętego naciekiem, okazało się, że błona śluzowa jest niezmieniona. Późniejsze badanie mikroskopowe wykazało raka o niewyjaśnionym pochodzeniu. Patomorfolog sugerował nowotwór wychodzący z jajnika.

    Po niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym konsultujący onkolog zalecił zastosowanie kuracji endoxanem. Sugestię swoją uzasadnił tym, że proponowany lek nieskuteczny w leczeniu raka jelita grubego, może okazać się skuteczny w tym nie do końca wyjaśnionym przypadku.

    Pacjentka w pierwszym roku po operacji otrzymała dwie kuracje endoxanem, które każdorazowo spowodowały wyłysienie, ale w końcowym efekcie otrzymała piękne, gęste, siwe włosy. Po okresie zaburzeń związanych z leczeniem cytostatykiem czuła się dobrze, prowadziła gospodarstwo domowe i opiekowała się wnukami.

    W 1974 roku pacjentka została przyjęta do szpitala z powodu pojawienia się twardawego, stopniowo powiększającego się guzka w prawej pachwinie. W tym czasie czuła się dobrze, nie zauważyła żadnych, niepokojących objawów, waga ciała utrzymywała się na stałym poziomie i co zaskakujące - nie miała pooperacyjnej przepukliny. Usunięty guzek w badaniu mikroskopowym okazał się być tym samym, co poprzednio, nowotworem o charakterze raka z nieznanym punktem wyjścia. Konsultacja ginekologiczna nie wykazała zmian w narządach rodnych.

    W 1976 roku pacjentkę ponownie hospitalizowano z powodu niedrożności jelitowej. I tym razem wystąpiłem w roi operatora. Niestety, ze względu na rozległość zmian przerzutowych i lity naciek zwężający poprzecznicę zabieg został ograniczony do wykonania zespolenia jelita cienkiego z esicą, omijającego przeszkodę. Śródoperacyjna kontrola narządu rodnego nie wykazała zmian chorobowych.

    Chora zmarła po 9 latach i 11 miesiącach po pierwszym zabiegu operacyjnym. Zdążyła odchować wnuki, które osiągnęły samodzielność przed jej śmiercią.

    Na kanwie tego przypadku pojawiają się różne refleksje dotyczące sposobu i skutków leczenia. Z perspektywy czasu należy przyjąć, że z onkologicznego punktu widzenia nie był to zabieg doszczętny. W końcu przecież dopadła pacjentkę ta sama choroba nowotworowa. Czy ryzykancki zabieg polegający w zasadzie na redukcji masy nowotworu przyniósł wydłużenie okresu przeżycia? Może operacja w ogóle była niepotrzebna? Może osiągnięty wynik leczenia jest „zasługą” zastosowanego endoxanu? Czy wolno było zrezygnować z tak dużego, ryzykownego zabiegu?

    Sądzę, że wśród chirurgów, w zależności od temperamentu, ostrożności jak również doświadczenia zawodowego, odpowiedzi na te pytania były różne. Doraźny sukces zabiegu daje uczucie satysfakcji. W końcu ta „doraźność” trwała bez mała 10 lat. A gdyby ponownie doszło do podobnej sytuacji, czy należałoby zastanowić się dłużej niż 2 minuty?

     

    Stanisław Sierko

    emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.