• Ostatnia zmiana 12.07.2018 przez Medyk Białostocki

    Kara za nadgorliwość

    W latach 1984 - 1986 w okresie pracy w szpitalu w Zliten w Libii łączyłem obowiązki dyrektora Polskiego Zespołu Medycznego z funkcją ordynatora oddziału chirurgicznego.

    Kierowanie zespołem i biurokratyczne, często bezsensowne wymagania kontrahenta, pochłaniały znaczną część mojego czasu pracy, pozostawał jednak spory margines na zawodowo efektywne zajęcia w charakterze chirurga. Na szczęście doświadczeni współpracownicy ułatwiali mi wykonywanie obowiązków ordynatora. Zasadnicza część obowiązków na oddziale, w tym planowane zabiegi operacyjne, przypadała na przedpołudniowe godziny pierwszej zmiany. Po południu i w nocy lekarze dyżurni zajmowali się przypadkami nagłymi. W większości były to ciężkie urazy komunikacyjne powodowane przez niefrasobliwych kierowców. Przedpołudniowe planowane operacje to typowa chirurgia ogólna. Często leczyliśmy chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, z torbielami pasożytniczymi - w Polsce występującymi sporadycznie, z nowotworami przewodu pokarmowego. Słowem powszedni chleb chirurga.

    Dobra opinia o pracy zespołu zaowocowała napływem do szpitala pacjentów spoza rejonu zliteńskiego.

    W początku listopada 1984 roku zgodnie z życzeniem rodziny została przyjęta do szpitala około 60-letnia pacjentka z rozpoznaną kamicą pęcherzyka żółciowego na planowane leczenie operacyjne. Była to mieszkanka Misuraty, matka trzech synów, z których jeden był znanym prawnikiem. Ogólny stan chorej i wcześniej wykonane badania dodatkowe nie wykazały przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

    Poza główną chorobą - kamicą pęcherzyka żółciowego, okresowo powodującą napady kolki wątrobowej, stwierdzono małą przepuklinę pępkową w postaci uwypuklającego się pęcherzykowatego worka przykrytego cienką skórą. Ta dodatkowa choroba nie stanowiła zagrożenia, co najwyżej mogła powodować występowanie niewielkich dolegliwości w czasie wysiłku fizycznego z napinaniem tłoczni brzusznej.

    Druga współistniejąca choroba, stanowiła poważniejszy problem. Było to ognisko raka skóry zlokalizowane na bocznej powierzchni, w środkowej części nosa. Zmiana nowotworowa miała charakter płytkiego owrzodzenia o średnicy 7 milimetrów.

    Mając pełny obraz zdrowotnego problemu pacjentki, należało ustalić taktykę postępowania leczniczego. Program minimum uwzględniał ograniczenie ingerencji do usunięcia chorego, zawierającego kamienie pęcherzyka żółciowego. Nieznaczna modyfikacja tej operacji polegająca na wykonaniu nietypowego cięcia w linii środkowej, kosztem niewielkiego utrudnienia dostępu do pęcherzyka, stwarzała możliwość jednoczesnego zoperowania przepukliny pępkowej. W rzeczywistości nie było istotnej różnicy między izolowanym wycięciem pęcherzyka żółciowego, a rozszerzonym zabiegiem likwidującym jednocześnie przepuklinę. Wygodnictwo przemawiało za akceptacją programu minimum.

    Alternatywny program maksimum, to kompleksowa operacja uwalniająca chorą od wszystkich zdiagnozowanych chorób, czyli również raka skóry nosa. Ranę po wycięciu zmiany nowotworowej należało pokryć przeszczepem skórnym. Darem losu w przypadku opisywanej pacjentki była cienka skóra pokrywająca worek przepukliny pępkowej, która idealnie nadawała się na przeszczep pozyskany „przy okazji”. Kusząca była okazja wykonania „generalnego remontu” bez istotnego obciążenia organizmu z niewielkim wydłużeniem czasu operacji.

    Wnikliwa analiza sytuacji z udziałem członka rodziny reprezentującego pacjentkę skłoniła do przyjęcia programu maksimum. Jednorazowa operacja, uwalniająca chorą od wszystkich rozpoznanych chorób dawała szereg korzyści. W ten sposób oszczędzano chorej: ponownej operacji w prawdopodobną narkozą, konieczność pobrania skóry do przeszczepu, stresu przedoperacyjnego, ponownego, chociaż w założeniu krótszego pobytu w szpitalu.

    W zaplanowanym terminie chora została zoperowania. Założony plan został w całości wykonany. W czasie zabiegu nie było żadnych trudności ani chirurgicznych ani anestezjologicznych. Przez pierwsze dwie doby pooperacyjne pacjentka wracała do zdrowia. W trzeciej dobie po zabiegu pojawiły się niewielkie, ale dokuczliwe bóle brzucha, oraz wyraźnie zaznaczone symetryczne obrzęki podudzi.  Wykonane badania kardiologiczne nie wykazały istotnych zmian w sercu. Pacjentka oddała skąpy stolec, a radiologiczne badanie jamy brzusznej nie wykryło odchyleń od normy. Rozpoznano zakrzepicę żyły czczej dolnej. Próbnie zastosowano leczenie heparyną. Terapię heparynową przerwano z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, objawiającego się krwistymi wymiotami. W dwóch następnych dobach obrzęki obejmowały całe kończyny dolne i podbrzusze.  Pogorszenie się stanu chorej zapowiadało nieuniknioną śmierć. Wielokrotnie bezradnie odwiedzałem chorą nie mogąc udzielić jej pomocy. Bezradny byłem również w spotkaniach z rodziną pacjentki nie umiejąc wyjaśnić przyczyny choroby. Choroba przyszła podstępnie, niespodziewanie, bez uchwytnego fizycznego związku z zabiegiem. Nie było jakiegokolwiek działania urażającego żyłę. Tego rodzaju obraz kliniczny widziałem po raz pierwszy w życiu.

    W siódmym dniu po zabiegu w późnych godzinach popołudniowych zostałem wezwany do szpitala, w którym gasła moja pacjentka. Umierającej towarzyszyli trzej synowie. Ich uwaga była skoncentrowania na matce, mnie prawie nie zauważali. Rutynowo zbadałem ciśnienie krwi - było niskie. Słabnący oddech z bladością twarzy i całkowitą utratą świadomości zwiastował zbliżającą się śmierć. Zwróciłem uwagę na zaskakujące zachowanie jednego z synów, który podszedł do łóżka i zaczął poprawiać ułożenie głowy na poduszce. Myślałem, że jest to bezsensowny gest, bez znaczenia dla nieprzytomnej osoby. Okazało się, że odpowiednie ułożenie głowy miało ułatwić podanie wody do ust w czasie agonii.

    Po ostatnim tchnieniu nastąpiła spontaniczna reakcja całej asystującej trójki synów, manifestująca się głośnym płaczem. Po kilku minutach, jak na komendę niewidocznego dyrygenta, przestali płakać. Każdy z nich podchodził do mnie, żeby mnie uściskać i podziękować za obecność w czasie śmierci ich matki. Potem spokojnie rozmawiali prawdopodobnie na temat pogrzebu.

    Pobyt w szpitalu przy umierającej pacjentce pozbawił mnie udziału w obchodach Święta Niepodległości. Przez dłuższy czas przed listopadową rocznicą w zespole trwały przygotowania do uroczystości. Reżyserem programu artystycznego był niezastąpiony Zdziś Klepacki - docent, ordynator oddziału internistycznego, który wyłuskał talenty w zespole. Na miejsce występów wokalnych i recytatorskich wybrano plażę w sąsiedztwie ruin starożytnej rzymskiej willi. Moja absencja nie zakłóciła dobrej zabawy.

    Jestem przekonany, że dokonałem właściwego wyboru uczestnicząc w misterium śmierci zamiast być widzem programu artystycznego. Zaprezentowane w dalekiej Libii występy upamiętniające Święto Niepodległości były świadectwem patriotyzmu, który łatwiej ujawnia się na obczyźnie.

    Czasami zastanawiam się, czy rozszerzony plan operacyjny nie był nadgorliwością, za którą zostałem ukarany śmiercią pacjentki. Nie umiem jednak dopatrzyć się nawet drobnego szczegółu, który mógł być przyczyną tak dramatycznego powikłania. Być może jednak nie należy przesadzać z nadgorliwością, pamiętając, że od czasu do czasu los „obdarowuje” nas nieprzewidywalnymi, bolesnymi niespodziankami. Oprócz sukcesów bywają niespodziewane, niezrozumiałe klęski.

     

    P.S. Zmarłej zdjęto szwy łączące brzeg dobrze wgajającego się przeszczepu ze skórą stanowiącą brzeg rany po usuniętym nowotworze. Pacjentka odeszła z tego świata wyleczona z chorób, z którymi została przyjęta do szpitala.

     

    Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.