• Ostatnia zmiana 06.04.2018 przez Medyk Białostocki

    Koincydencja

    Wstyd pacjenta to ogromny problem dla lekarza. Jest często zwiastunem wielkich kłopotów.

    Gdybyśmy wiedzieli o nowotworze jelita grubego, to najprawdopodobniej w pierwszej kolejności byłby wykonany zabieg onkologiczny. Biorąc pod uwagę istniejące przerzuty, być może w ogóle zrezygnowano by z usunięcia guzków krwawniczych - choroby niezagrażającej życiu, choroby „wstydliwej i niepoważnej”.

    W lutym 1967 roku został przyjęty do szpitala 61-letni pan z pobolewaniem odbytu i krwawieniem w czasie defekacji. Jako ojciec pielęgniarki pracującej w oddziale urologii był zwyczajowo darzony większym zainteresowaniem. Okazało się, że podobne, rzadko występujące krwawienia, miewał od niespełna 2 lat. Jeszcze wcześniej sam rozpoznał u siebie hemoroidy. W czasie badania, rzeczywiście, stwierdzone zostały duże guzki krwawnicze w żargonie chirurgów określane mianem „miczurynowskich”. Ponadto po rozchyleniu odbytu pojawiło się pasemko świeżej krwi. W odbytnicy palpacyjnie nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych. Po wykonaniu podstawowych badań dodatkowych, chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

    Szef zaakceptował prośbę córki zlecając mi wykonanie zabiegu.

    W znieczuleniu ogólnym wykonana została typowa operacja wycięcia żylaków odbytu z podwiązaniem szypuł naczyniowych. Po kilku dniach bezproblemowego przebiegu pooperacyjnego pacjent został wypisany do domu. Badanie kontrolne przeprowadzone po miesiącu wykazało całkowite wygojenie się ran operacyjnych. W następnym miesiącu parokrotnie pojawiła się domieszka krwi w stolcu. Rekonwalescent czuł się dobrze i był w dobrym stanie ogólnym. Zaniepokojona córka przełamała opór pacjenta broniącego się przed ponowną hospitalizacją. Chory został przyjęty do szpitala. Najważniejsze badanie - rektoskopia wykazała średniej wielkości zmianę nowotworową na głębokości 12 cm. Z guza pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Badanie mikroskopowe wykazało utkanie o charakterze raka gruczołowego.

    Mając komplet wycinków badań i potwierdzone rozpoznanie należało poinformować pacjenta o istocie choroby i o konieczności leczenia operacyjnego. Unikając drastycznych sformułowań, możliwie najdelikatniej, ale precyzyjnie, przedstawiłem plan zabiegu. Zapewniłem, że planowana procedura zapewni fizjologiczny sposób oddawania stolca, zaznaczając jednak, że w celu uniknięcia groźnych powikłań może zachodzić konieczność wykonania tymczasowej przetoki kałowej.

    Pacjent zaakceptował plan leczenia. W wyznaczonym dniu przystąpiono do operacji. Po otwarciu jamy brzusznej jak zwykle dokonałem oceny miejscowej zmiany chorobowej. Guz końcowego odcinka esicy sprawiał wrażenie ograniczonego, miejscowego procesu nowotworowego. Jelito było ruchome. Nie stwierdziłem powiększonych, okolicznych węzłów chłonnych. Niestety kontrola wątroby wykazała obecność 7 guzów różnej wielkości w przedniej części prawego płata wątroby. Uważając za zasadne usunięcie pierwotnego ogniska nowotworowego grożącego powikłaniami w postaci krwawienia, niedrożności lub przedziurawienia jelita, resekowałem odcinek esicy z częścią odbytnicy. Odtworzona została ciągłość przewodu pokarmowego, ale jako zabezpieczenie przed nieszczelnością zespolenia, wykonano sztuczny odbyt na poprzecznicy. Po 2 miesiącach choremu zlikwidowano sztuczny odbyt. Wszystko wróciłoby do normy gdyby nie te „przeklęte” przerzuty do wątroby.

    Pacjent opuścił szpital w dobrym stanie ogólnym z zagojonymi ranami. Stolce oddawał bez zaburzeń. Nie pojawiły się krwawienia. Poza dietą zapobiegającą zaparciom zalecono prowadzenie normalnego trybu życia i kontrolę za rok.

    Po roku operowany nie zgłosił się na badanie. Córka zapytana o przyczynę niesubordynacji powiedziała, że ojciec przed miesiącem wyjechał do Argentyny w odwiedziny do syna tam mieszkającego. Z korespondencji wynikało, że pan Stefan czuje się dobrze i przed upływem rocznej ważności wizy, powróci do Polski. Tak też się stało.

    Po powrocie do Ojczyzny zgłosił się do szpitala, gdzie wykonana została kontrolna rektoskopia. Badaniem tym stwierdzono prawidłowy wygląd miejsca zespolenia jelita, bez objawów miejscowej wznowy procesu nowotworowego, bez stanu zapalnego, bez zwężenia. Pacjent wyraził zadowolenie z wyniku operacji i stwierdził, że nie ma żadnych dolegliwości. O wyniku badania została poinformowana córka - Marysia, pielęgniarka ceniona przez zwierzchników i pacjentów. W rozmowie przyznała, że ojciec jednak miewa nieznaczne dolegliwości w postaci gniecenia w prawym podżebrzu. Dolegliwości te ustępują po przyjęciu w ciągu dnia jednorazowej dawki skutecznego „leku” - 25 g spirytusu. Korzystne działanie „leku” zostało odkryte przypadkowo, kiedy nie dysponując zwykłym konsumpcyjnym alkoholem poczęstował kolegę i dla towarzystwa wypił niewielką porcję zbawiennego płynu.

    Po operacjach minęły 3 lata. Przez cały czas stan pacjenta był stabilnie zadawalający. Nie zabroniono panu Stefanowi stosowania skutecznego medykamentu.

    Po 3 latach i 2 miesiącach pan Stefan zmarł z powodu zawału serca.

    Postanowiłem zaprezentować swojego pacjenta pomimo, a może właśnie dlatego, że mam pewne wątpliwości co do sposobu postępowania. Diagnostyczna nieświadomość współistnienia dwóch niezależnych chorób skłoniła do operacji rozpoznanych guzków krwawniczych odpowiedzialnych za dolegliwości z krwawieniem włącznie. Gdybyśmy wiedzieli o nowotworze jelita grubego, to najprawdopodobniej w pierwszej kolejności byłby wykonany zabieg onkologiczny. Przypuszczalnie operacja hemoroidów byłaby znacznie odwleczona w czasie. Biorąc pod uwagę istniejące przerzuty, być może w ogóle zrezygnowano by z usunięcia guzków krwawniczych - choroby niezagrażającej życiu, choroby „wstydliwej i niepoważnej”. W tym przypadku odwleczenie o 2 miesiące operacji onkologicznej nie miało znaczenia. Sama w sobie zasadna operacja hemoroidów mogłaby mieć tragiczne następstwa, gdyby chory i jego rodzina ocenili, że wykonany zabieg definitywnie rozwiązał zdrowotny problem pacjenta. Przypuszczalnie po operacji nie śpieszyłby się on z ponownym szukaniem porady lekarskiej. Wprawdzie przerzuty w wątrobie, na ówczesnym etapie wiedzy medycznej, przesądzały o nieuleczalności chorego, ale przecież przerzutów mogło nie być, a stracony czas mógł je wygenerować. Gdyby pacjent nie miał przerzutów, a oba jak w rzeczywistości, zabiegi wykonano w tej samej kolejności, to byłoby to najkorzystniejsze dla chorego.

    Wyglądało na to, że przerzuty zdeterminowały o losie chorego. Powinien umierać z powodu choroby nowotworowej, po przeżyciu okresu przewidzianego w statystykach. W tym przypadku zawał serca „wygrał wyścig” z nowotworem. Pacjent opuścił ziemską rzeczywistość z wyleczonymi żylakami odbytu, ale niewyleczonym nowotworem.

    Nie jestem pewien, jaki był stopień świadomości chorego co do istoty jego choroby. Wstępne przedoperacyjne informacje przekazywano choremu opisowo jako stan prawdopodobny, zagrażający, unikając radykalnych sformułowań. Konkretny plan operacyjny powinien naprowadzić chorego na właściwe rozpoznanie. Jego decyzja o wyjeździe do Argentyny na roczny pobyt mogła wynikać z przeświadczenia, że operacje korzystnie i trwale rozwiązały problem zdrowotny. Nie wiemy, czy była to euforia po szczęśliwym przeżyciu zabiegów czy niefrasobliwość, czy może chęć zobaczenia się z synem w oczekiwaniu na zbliżającą się śmierć.

    Nie znam dobrej odpowiedzi, oceniającej „leczenie się” chorego własnym sposobem - małą dawką alkoholu znoszącą skutecznie dolegliwość w okresie całej doby. Przestrzegam jednak przed piciem profilaktycznym.

    Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

     

     

     

     

     

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.