• Ostatnia zmiana 09.10.2019 przez Medyk Białostocki

    Rachunek prawdopodobieństwa

    Sześćdziesięcioletnia, mizerna, chora na żółtaczkę mechaniczną kobieta, zakwalifikowana do leczenia operacyjnego, po konsultacji w szpitalu zakaźnym została przeniesiona na chirurgię. Choroba ujawniła się przed 3 miesiącami stopniowo narastającą żółtaczką bez dolegliwości bólowych, z postępującym osłabieniem.

    W oddziale chorób wątroby wykonano potrzebne badania diagnostyczne, jednocześnie starano się poprawić stan ogólny pacjentki. Wykonane badania wskazywały na żółtaczkę mechaniczną, a koronnym objawem był wyczuwalny przez powłoki brzuszne powiększony, gładki, napięty pęcherzyk żółciowy, nieznacznie bolesny w czasie uciskania, w ograniczonym zakresie przemieszczalny. Powiększona była również wątroba. Obraz kliniczny jednoznacznie wskazywał na przeszkodę w odpływie żółci w miejscu połączenia wspólnego przewodu żółciowego z dwunastnicą. Jako przyczynę stanu chorej brano pod uwagę raka trzustki, raka brodawki dwunastniczej i mniej prawdopodobną, niemą kamicę przewodową oraz bardzo rzadkie inne choroby. Brak wcześniejszych objawów bólowych typowych dla kamicy dróg żółciowych prawie wykluczał tę ewentualność jako przyczynę żółtaczki.

    Niezależnie od przyczyny choroby należało operacyjnie przywrócić odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Ze względu na niezadawalający stan pacjentki zaplanowano wykonanie zabiegu łagodzącego zamiast ciężkiego radykalnego. Po otwarciu jamy brzusznej operator stwierdził obecność guza brodawki dwunastniczej. W odróżnieniu od raka trzustki rak brodawki dwunastniczej jest mniej agresywny, manifestuje się wystąpieniem żółtaczki we wczesnym okresie choroby, później daje przerzuty. Wprawdzie sytuacja była korzystniejsza niż w nowotworze trzustki, ale ze względu na stan ogólny chorej zabieg ograniczono do wykonania omijającego przeszkodę zespolenia przewodu żółciowego z dwunastnicą, oraz usunięcia powiększonego pęcherzyka żółciowego.

    Po operacji chora stopniowo wracała do zdrowia. Zmniejszała się żółtaczka. Przybywało sił. Po kilkunastu dniach została wypisana do domu.

    Po 8 miesiącach pacjentka powróciła do naszego oddziału z objawami zwężenia górnej części przewodu pokarmowego objawiającego się wymiotami po przyjętych posiłkach, obniżeniem się wagi ciała, osłabieniem. W dalszym ciągu nie miała dolegliwości bólowych. Stało się jasne, że choroba postępowała i doprowadziła do zatkania dwunastnicy uniemożliwiając przechodzenie pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego. Tylko następna operacja mogła uwolnić pacjentkę od niechybnej śmierci głodowej. Wydawało się, że najprostszym racjonalnym rozwiązaniem było wykonanie połączenia żołądka z jelitem cienkim omijającego przeszkodę na poziomie dwunastnicy. Taki był plan zaakceptowany przez ordynatora.

    Zwyczajowo, jeśli nie ma przeciwwskazań, kolejny zabieg u pacjenta wykonuje ten sam chirurg. Tak właśnie było w tym wypadku. Po otwarciu jamy brzusznej, badanie wykazało, że guz brodawki dwunastniczej powiększył się do takich rozmiarów, że zatkał dwunastnicę blokując przemieszczanie się pokarmu. W dalszym ciągu makroskopowo nie stwierdzono przerzutów, nie było też naciekania okolicznych narządów. Dwunastnica z guzem była ruchoma, słowem możliwe było wykonanie zabiegu doszczętnego usunięcia zmiany nowotworowej. Radykalny zabieg tego rodzaju jest duży i niełatwy. Na wniosek operatora poproszono mnie na salę operacyjną w celu weryfikacji rozpoznania i zdecydowania co do taktyki leczenia: zabieg radykalny czy paliatywny?

    Po przygotowaniu się do udziału w zabiegu oceniłem, że należy dać chorej szansę wyleczenia i zaryzykować wykonanie operacji doszczętnej. Zamówiono więc większą ilość krwi do przetoczenia. Oczywiście zadeklarowałem pomoc w charakterze asystenta. Kolega oświadczył, że był nastawiony na wykonanie prostego zespolenia żołądka z jelitem. Ocenił siebie jako nieprzygotowanego do wykonania tak skomplikowanej procedury i poprosił mnie „o przejęcie steru”.

    Pozwolę sobie przedstawić czytelnikowi, jaka jest rozległość zabiegu. Otóż należy w bloku wyciąć połowę żołądka, dwunastnicę, końcową część wspólnego przewodu żółciowego, głowę trzustki i początkowy segment jelita cienkiego. Usunięcie wyszczególnionych części tych ważnych narządów to pierwsza część problemu wymagająca znajomości anatomii, by bezpiecznie decydować, co może być przecięte, a co musi być oszczędzone. Drugą częścią problemu jest połączenie wszystkich przeciętych narządów w jeden zamknięty system zabezpieczający szczelność i drożność przewodu pokarmowego. Jest to jedna z największych operacji w chirurgii gastroenterologicznej. Zabieg trwał ponad 3 godziny.

    W następnym dniu w czasie obchodu lekarskiego na pytanie - jak się czuje, chora oświadczyła, że czuje się lepiej niż po poprzedniej ciężkiej operacji wykonanej z powodu żółtaczki.

    Po kilkunastu dniach rekonwalescentka została wypisana do domu pod opiekę męża. Mężowi przekazano optymistyczną wiadomość o wykonaniu radykalnego zabiegu, dającego nadzieję wyleczenia. Pacjentka była poinformowana o przeszkodach mechanicznych, warunkujących wystąpienie opisanych objawów, bez podania nazwy choroby. Nie była osobą dociekliwą.

    Znaczne „przemeblowanie” w narządach jamy brzusznej tylko w nieznacznym stopniu upośledziło procesy trawienia. Mimo usunięcia połowy żołądka, pozostawiona jego część bez zastrzeżeń spełniała rolę rezerwuaru na przyjęty pokarm z możliwością skutecznego trawienia. Ubytek głowy trzustki zmniejszył wydzielanie enzymów trzustkowych, potrzebnych dla dalszego procesu trawienia przyjętych pokarmów. Gdyby zaburzenia trawienia wyrażały się objawami klinicznymi, to z powodzeniem możliwe byłoby leczenie substytucyjne odpowiednimi lekami. Prawidłowe wydzielanie insuliny zapewniało fizjologiczny poziom glukozy w surowicy. Nie było zagrożenia cukrzycą. Niezaburzony odpływ żółci do przewodu pokarmowego zapewniał wspomaganie trawienia i przyswajania tłuszczów.

    W dniu wypisu, oprócz życzenia długich lat życia w dobrym zdrowiu, zalecono pacjentce stosowanie odpowiedniej diety i zgłaszanie się na badania kontrolne co 6 miesięcy.

    Na badania kontrolne zgłaszali się oboje małżonkowie. Tak się bowiem złożyło, że mężem rekonwalescentki był pan operowany wcześniej z powodu wrzodu żołądka drążącego do trzustki i współistniejącego raka nerki. Oboje zgłaszali się regularnie, a rytuał tych wizyt był następujący. Kolejno byli badani (za przyzwoleniem) w obecności małżonka. Po badaniu każde z nich otrzymywało informację o stanie zdrowia bez zbędnych szczegółów. Zgodnie z wynikiem badania otrzymywali optymistyczne zapewnienia, że nie stwierdzono żadnych niepokojących objawów. Po wyjściu z gabinetu, za chwilę powracała jedna osoba z prośbą o dodatkowe informacje o współmałżonku. Kobieta pytała: - Panie doktorze chodzi mi o potwierdzenie, że z mężem jest wszystko w porządku. Bo proszę pana u mnie to była żółtaczka, ale u męża był to rak nerki.

    Otrzymała potwierdzenie, że u męża niczego złego nie stwierdzono, może więc być spokojna. Uśmiechnięta opuszczała gabinet. Za chwilę przychodził mąż z pytaniem o stan zdrowia żony, bo przecież w jego mniemaniu on miał wrzód żołądka i nieprawidłową nerkę, a u żony był rak powodujący żółtaczkę. Po uzyskaniu potwierdzenia, że niczego złego u żony nie stwierdzono, zadowolony opuszczał gabinet. Wracali do domu, by we dwoje spędzić resztę życia, jakie zostało im przypisane.

            Na kanwie tego przypadku chcę przedstawić dylematy chirurga wymagające podejmowania decyzji decydujących o losach chorych. Przykład opisanej chorej z żółtaczką zaporową pochodzenia nowotworowego, w złym stanie ogólnym. Do wyboru są trzy sposoby postępowania:

    1. leczyć zachowawczo
    2. wykonać zabieg paliatywny, przywracający odpływ żółci do przewodu pokarmowego
    3. wykonać zabieg radykalny zapewniający odpływ żółci do przewodu pokarmowego i usuwający nowotworową przyczynę żółtaczki

    Leczenie zachowawcze nie wpływa na ustąpienie żółtaczki i tym bardziej na jej przyczynę - nowotwór. Zastosowanie leczenia farmakologicznego w porównaniu do zaniechania jakiegokolwiek leczenia, w domniemaniu mogłoby przedłużyć życie pacjentki o kilka dni, tygodni, może miesięcy, chociaż pewności nie ma. Zastosowanie leczenia operacyjnego daje nadzieję na znacznie dłuższe przeżycie, ale grozi zgonem pooperacyjnym. Bez operacji żółtaczka nie zniknie. Wprawdzie nie ma możliwości  wydłużenia okresu przeżycia po leczeniu zachowawczym, ale nie ma wątpliwości, że zabieg jest szansą na znacznie dłuższy, chociaż tylko czasowy pobyt na tej ziemi. Jest to argument przemawiający za podjęciem ryzyka operacji. Teraz chirurg staje wobec konieczności wyboru sposobu postępowania. Przywrócenie odpływu żółci do przewodu pokarmowego można osiągnąć wykonaniem omijającego przeszkodę, względnie prostego, zespolenia przewodu żółciowego z jelitem. Wtedy pozostawiamy ognisko nowotworowe. Alternatywą jest ryzykowny duży zabieg radykalny dający szansę wyleczenia, ale i groźbę niezawinionego spowodowania pooperacyjnego zgonu. Jestem przekonany, że kolega operujący słusznie ograniczył się do wykonania mniej obciążającego zabiegu łagodzącego. Chora w stopniowo poprawiającym się stanie ogólnym, poszła do domu ze swoim nowotworem.

            Zrządzeniem losu, stosunkowo szybko, ta sama choroba spowodowała powikłanie zagrażające śmiercią głodową. I tym razem ratunkiem było leczenie operacyjne. I tym razem należało wybrać między leczeniem objawowym i radykalnym. Ostateczna decyzja o wyborze sposobu leczenia zapadła po otwarciu jamy brzusznej. Zrezygnowano z pierwotnie zaplanowanej operacji paliatywnej na rzecz radykalnej, rokującej wyleczenie. Jakie przesłanki zdecydowały o wyborze metody leczenia w przedstawionych okolicznościach? Trudno mówić o jednym przesądzającym czynniku. A więc co zaważyło o wyborze leczenia? W pierwszym rzędzie do wykonania trudnego, ciężkiego zabiegu chirurg powinien mieć narzędzia w szeroko pojętym rozumieniu tego słowa. Nieelegancko do narzędzi zaliczam członków zespołu operacyjnego, którzy jako całość stanowią współdziałających inteligentny aparat. Konieczna jest odpowiednia sala operacyjna z potocznie rozumianymi instrumentami. Musi być zapewniona odpowiednia ilość krwi do przetoczenia. Za niezbędne narzędzia uważam wiedzę teoretyczną, doświadczenie i biegłość techniczną operatora oraz jego silną psychikę.

            Swego rodzaju wytycznymi są statystyki mówiące o wynikach leczenia w zależności od ciężkości choroby, wieku pacjenta, wybranej metody leczenia. Zabiegi łagodzące obciążone są mniejszym odsetkiem zgonów pooperacyjnych, ale radykalnie leczeni, jeśli nie giną w okresie pooperacyjnym, żyją znacznie dłużej. Lekarz przedstawia umotywowaną propozycję uwzględniającą dobro chorego i ryzyko. Decyzję podejmuje pacjent. Rzecz w tym, że pacjentowi nie można powiedzieć, że zgodnie ze statystycznymi danymi po operacji łagodzącej będzie żył w 90 proc., a umrze tylko w 10 proc. Pojedynczy chory albo przeżyje operację albo umrze w 100 proc.

            W opisanym przypadku chora nie miała możliwości wyrażenia zgody na konkretny sposób leczenia. Kolega, który rozpoczął operację, po otwarciu jamy brzusznej został zaskoczony korzystną sytuacją umożliwiającą wykonanie doszczętnego zabiegu, do wykonania którego czuł się nieprzygotowany. Jego poczucie wielkiej odpowiedzialności za los chorej skłoniło do poproszenia mnie o weryfikację rozpoznania i decyzję co do rozległości zabiegu. Zrezygnował z roli operatora mimo gwarantowanej pomocy z mojej strony. Gdyby w sytuacji samotnego decydowania wykonał tylko zabieg łagodzący nikt nie mógłby czynić mu z tego powodu zarzutu.

            Pacjentka zaskakująco łagodnie przeżyła okres pooperacyjny, chociaż ryzyko zgonu było znaczne. A gdyby chora zmarła, czy moje stanowisko pozostałoby niezmienione w porównaniu do wyżej zaprezentowanego? Nie mam pewności.

     

    Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

     

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.