• Ostatnia zmiana 19.06.2019 przez Medyk Białostocki

    Różnica zdań

    Środa. Nieoperacyjny dzień poświęcony na podsumowanie pracy w poprzednim tygodniu oraz planowaniu operacji na dwa następne dni.

    Oprócz chirurgów udział w odprawie biorą zaproszeni radiolodzy i patomorfolog. Dyskusja dotyczyła uzasadniania rozpoznania u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z uwzględnieniem przedoperacyjnych badań histopatologicznych. Ustalono taktykę operacyjną i wyznaczono skład zespołów operacyjnych.

    Szczegółowo omawiano zgony pooperacyjne porównując rozpoznania kliniczne z wynikami badań sekcyjnych.

    Wśród chorych wymagających leczenia operacyjnego była osiemdziesięcioletnia kobieta, przyjęta do szpitala z incydentami niewielkich krwawień w czasie oddawania stolca. W ciągu ostatniego półrocza miewała sporadyczne biegunki. Nie odczuwała bólu. Nie pojawiały się wzdęcia. W czasie ostatniego roku zauważyła niewielki spadek wagi ciała. Leczona z dobrymi wynikami z powodu tętniczego nadciśnienia krwi. Ogólne samopoczucie dobre.

    Badaniem fizykalnym stwierdzono dobry stan ogólny z prawidłowym odżywianiem. Badaniem serca i płuc nie stwierdzono odchyleń od normy. Brzuch bez zmian. Badaniem per rectrum stwierdzono prawidłowy odbyt z wydolnymi zwieraczami. W odbytnicy w zasięgu palca stwierdzono guz średnicy około 4 cm z uwypuklonymi brzegami i centralnym zagłębieniem. Nie stwierdzono innych zmian patologicznych sąsiedztwie guza. Zmianę określono jako złośliwy nowotwór odbytnicy.

    Badaniem rektoskopowym potwierdzono wynik badania przez odbyt. Z guza pobrano wycinki do badania mikroskopowego. Histopatologicznie rozpoznano gruczolakoraka odbytnicy.

    Uwzględniając wykonane badania EKG konsultujący kardiolog nie znalazł bezwzględnego przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Zalecił ścisłą kontrolę - z udziałem kardiologa - stanu chorej po zabiegu z wyrównywaniem spodziewanych zaburzeń krążeniowych.

    W dyskusji nad tym przypadkiem podkreślano duże ryzyko operacji ze względu na wiek chorej i rozległość chirurgicznej ingerencji. Czynnikami skłaniającymi do podjęcia ryzyka był względnie dobry stan ogólny chorej i zaawansowanie choroby rokujące całkowite wyleczenie. Alternatywą było odstąpienie od leczenia operacyjnego. Z wahaniem przyjęto radykalną stanowisko i zaplanowano wycięcie odbytnicy wraz z odbytem. Konsekwencją rozległości zabiegu była konieczność wykonania sztucznego odbytu.

    Jako wyznaczony na operatora miałem obowiązek poinformowania chorej o istocie choroby, o umiejscowieniu zmiany patologicznej, o rozległości zabiegu i konieczności wykonania sztucznego odbytu. Rozmowa nie była łatwa. Ostatecznie chora wyraziła zgodę na proponowane leczenie po rozmowie z synem, który był księdzem.

    Operację zaplanowano na 2 listopada 1966 roku jako drugą w kolejności. Wszystko zostało przygotowane włącznie z odpowiednią ilością krwi do przetoczenia w czasie zabiegu. Uśpiona chora leżąca w odpowiedniej pozycji na stole operacyjnym była „ubierana” przez zespół operacyjny w sterylne „ubranie” w postaci serwet. Nieprzykryta powierzchnia skóry limitowała miejsce i rozległość cięcia operacyjnego.

    W tym momencie wszedł na salę operacyjną ordynator oddziału. Zadał pytanie:

    - Co to za chora?

    - Osiemdziesięcioletnia, z trzeciej sali, z rakiem odbytnicy.

    - I co zamierzasz zrobić?

    - Zamierzam wykonać zaplanowane wycięcie brzuszno-kroczowe odbytnicy i odbytu.

    - Przecież ona ma osiemdziesiąt lat.

    - Tak, ale ma również raka odbytnicy możliwego do radykalnego usunięcia.

    - A ile ona będzie żyć?

    - Ma szansę żyć do stu lat.

    - Nie fantazjuj. Wykonaj tylko sztuczny odbyt.

    - Panie docencie, to przecież nie ma sensu. Chora może również umrzeć po operacji wykonania sztucznego odbytu. Sztuczny odbyt nie zapobiegnie przecież krwotokowi. Wielkość i umiejscowienie zmiany nie grozi wystąpieniem niedrożności jelitowej. To po co obdarowywać ją sztucznym odbytem.

    - Ja ci mówię, zrób tylko sztuczny odbyt.

    - Proszę pana, czy pan mi radzi, czy każe?

    - Ja ci radzę - odpowiedział po zastanowieniu.

    - Dziękuję za radę, ale pozwoli pan, że z niej nie skorzystam. Pozostanę przy swojej koncepcji.

    - A pies cię drapał (czy coś w tym rodzaju). Rób co chcesz.

    Odebrałem to jako przyzwolenie na wykonanie zabiegu doszczętnego. Zająłem przy stole pozycję operatora i wykonałem pierwsze cięcie. Zarówno brzuszna jak i kroczowa część zabiegu przebiegała sprawnie. Bardzo dbałem o to, by maksymalnie ograniczyć krwawienie. Po usunięciu odbytnicy i odbytu sztuczny odbyt został wykonany zaotrzewnowo. Nie sądzę, by określenie „zaotrzewnowo” wyjaśniało cokolwiek ludziom spoza niewielkiej grupy chirurgów. Zaznaczę tylko, że w moim przekonaniu, metoda ta ma przewagę nad standardową, powszechnie stosowaną procedurą.

    Po zabiegu dyżurny chirurg, anestezjolog i konsultujący internista wyrównali pooperacyjny spadek tętniczego ciśnienia krwi. Parametry krążeniowo-oddechowe po kilku godzinach wróciły do zadowalającego, bezpiecznego poziomu.

    W dniu następnym szef, w czasie przypadkowego spotkania na korytarzu, powiedział:

    - No i co łamała się chora, łamała.

    - Oj, łamała się, łamała, ale się nie złamała.

    Tyle było dyskusji. Nigdy potem w jakiejkolwiek formie nie rozmawialiśmy na temat tej chorej.

    Po kilkunastu dniach, po niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, chora w dobrym stanie została wypisana do domu. Otrzymała instrukcję pielęgnacji sztucznego odbytu. Rozpoczął się okres nowej jakości życia.  

    W wielu przypadkach tego rodzaju stan pooperacyjny jest powodem stygmatyzacji i społecznego wykluczenia, oraz upokorzenia. W Polsce szczególnie ciężko przeżywają to osoby młode i w średnim wieku. Osobom tym potrzebna jest pomoc psychologiczna. W rzeczywistości komfort życia po takich operacjach może być satysfakcjonujący. Tego typu inwalidztwo powinno być oceniane jako niska cena za wyleczenie z choroby nowotworowej.

    Ciągle dyskutowany jest problem starych chorych wymagających leczenia operacyjnego. Najmilej widzianym starym pacjentem jest człowiek obciążony tylko jedną chorobą stanowiącą jego życiowy problem. Starość jako taka, nie jest chorobą - jest stanem organizmu z oznakami fizjologicznego zużycia. Rzecz w tym, że w większości przypadków do starości „przyklejają się” choroby współistniejące stanowiące wskazania do operacji lub przeciwwskazania. Lekarz współodpowiedzialny za los pacjenta musi ocenić jego szanse i własne możliwości wynikające z wiedzy, doświadczenia, warunków zapewniających bezpieczeństwo operacyjne. Decyzje w tych przypadkach wymagają rozsądnej oceny szans. Z jednej strony kuszące możliwości wyleczenia chorego z drugiej zagrożenie zgonem pooperacyjnym lub inwalidztwem komplikującym życie, czasami w większym stopniu niż istniejąca choroba. Dylemat wyostrza się, gdy zamiast operacji możemy zastosować alternatywne leczenie zachowawcze poprawiające dobrostan życia z chorobą lub przedłużenie życia.

    Bywa, że radykalnym rozstrzygnięciem problemu jest jednoznaczny brak zgody pacjenta na proponowane leczenie operacyjne.

    W opisanym przypadku przedstawiłem przykładowe moje stanowisko dotyczące postępowania leczniczego u chorych starych. Zasada brzmi: w ramach rozsądku daj pacjentowi szansę wyleczenia, stary pacjent też na to zasługuje.

    Pozostaje jeszcze sprawa mojego zachowania się w stosunku do przełożonego. Apodyktyczny ordynator oczywiście w większości przypadków miał rację. Zdarzało się jednak, że jego decyzje były błędne, ale nie były kwestionowane ze względu na małą ich wagę, lub po prostu, ze strachu. Na szczęście w tym wypadku stanowisko szefa było niejednoznaczne. Dawało mi pole manewru. Na mój zdecydowany opór w ostateczności machnął ręką.

    Inaczej wyglądałby bieg rzeczy, gdyby padła odpowiedź, że nakazuje mi wykonanie ograniczonego zabiegu. Jestem pewien, że w stanie emocjonalnego napięcia odmówiłbym wykonania zabiegu.

    Jaki byłby dalszy ciąg sprawy? Nie znam odpowiedzi na to pytanie. Ostatecznie żadnego dalszego ciągu tej sprawy nie było, może dlatego, że chora wyzdrowiała.

    Dr Stanisław Sierko

    emerytowany chirurg

     

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.