• Ostatnia zmiana 11.04.2019 przez Medyk Białostocki

    Walka z beznadzieją

    Życie człowieka stanowi sieć powiązań towarzyskich, służbowych, politycznych, religijnych i jakichś tam jeszcze, które nieprzewidywalnie wkraczają w przestrzeń prywatności. Bywa, że drobne incydenty kumulują się urastając do ważkiego problemu. Żartując można stwierdzić, że Białystok jest miastem krewnych i znajomych.

    Jedno z łóżek szpitalnych w oddziale chirurgii zajęte jest przez ciężko chorego 38-letniego mężczyznę z rozpoznanym ropniem trzustki. Przypadkowo jest on sąsiadem jednego z chirurgów zatrudnionych w tymże oddziale. Obaj mieszkają w tym samym bloku. Na dodatek rodzina chorego przyjaźni się z rodziną mojej stryjecznej siostry. Pozornie ten zbieg okoliczności nie powinien mieć wpływu na losy pacjenta.

             Wróćmy jednak do spraw bliższych cierpiącemu człowiekowi, znajdującemu się w stanie zagrożenia życia. Kontynuowane leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy. Oczywiście rozpatrywana jest ewentualność leczenia operacyjnego nieakceptowana przez ordynatora. W ocenie szefa - owszem - stan pacjenta jest ciężki, ale stabilny, a zabieg w tych okolicznościach stanowi bardzo duże ryzyko. Pojawił się jednak nowy objaw - krwawienie z przewodu pokarmowego w postaci wymiotów z domieszką krwi. Zaczęła narastać niedokrwistość. Zastosowano więc przetoczenia krwi wyrównujące ubytek związany z samą chorobą i krwawieniem stanowiącym powikłanie. Zabieg uzależniono od nasilenia się krwawienia.

             Matka, widząc w czasie odwiedzin pogarszający się stan syna, była informowana o ewentualnej zmianie koncepcji leczenia zachowawczego na leczenie operacyjne, udała się do ordynatora z prośbą o informację dotyczącą planów terapii. Uzyskała wyjaśnienie co do istoty choroby i ciężkości stanu chorego. Na pytanie, czy w grę wchodzi leczenie operacyjne, uzyskała odpowiedź, że będzie kontynuowane leczenie zachowawcze ze względu na ogromne ryzyko zabiegu. Prawdopodobną zmianę koncepcji leczenia uzależniał od wystąpienia dodatkowych objawów zagrażających życiu chorego. Matka wyraziła prośbę, by mnie wyznaczył na operatora, gdyby zdecydowano o konieczności wykonania operacji. Odpowiedź na tę prośbę była jednoznaczna, powiedziałbym obcesowa: „nie będzie mi tu pani dyktowała organizacji pracy w moim oddziale. Kończę rozmowę. Proszę wyjść”.

             13 października 1980 roku na dyżurze pełnionym przez chirurga - sąsiada pacjenta - w godzinach popołudniowych doszło u chorego do ciężkiego krwotoku z przewodu pokarmowego. Chirurg mając przygotowaną krew do transfuzji zdecydował się na otwarcie jamy brzusznej z zamiarem identyfikacji przyczyny krwawienia i powstrzymania krwotoku przez pokłucie naczynia. Po otwarciu żołądka z domniemanym miejscem krwawienia, stwierdził, że w okolicy mniejszej krzywizny żołądka, na jego tylnej ścianie, sąsiadującej z trzustką, jest 7 przedziurawień, bez widocznego aktualnego miejsca krwawienia. Uznał, że sam nie powinien decydować o wyborze procedury operacyjnej, której nie potrafiłby udźwignąć. Ordynator był niedostępny z powodu poobiedniej drzemki. Jej przerwanie było teoretycznie możliwe, praktycznie niestosowne, bez względu na powód. Wybrał najprostszy wariant - telefonicznie poprosił mnie o pomoc.

             Po dotarciu na salę operacyjną stanąłem w obliczu katastrofy. Muszę Czytelnikowi opisać zastane zmiany i zniszczenia, chociaż ich obraz nie dostarczy miłych wrażeń estetycznych. Proszę, Czytelniku, zapoznaj się z pracą chirurga daleką od bohaterskiego przeszczepiania serca, od usuwania pęcherzyka żółciowego z kamieniami, od powiększania biustu wszczepieniem protezy. W tym przypadku chirurg próbuje naprawić zniszczoną kanalizację, grzebiąc się w nieczystościach, stara się uszczelnić i udrożnić zniszczony system. To również jest chirurgia ratująca życie.

             Po apelu do Czytelnika o przeczytanie tekstu do końca postaram się w miarę możliwości jasno powiedzieć o rozmiarach destrukcji. Wspomniałem już o przedziurawionym w 7 miejscach żołądku, otwartym w celu sprawdzenia przyczyny krwawienia. Te otwory w tylnej ścianie żołądka były zaskoczeniem, a jednocześnie wskazówką, że część żołądka z perforacjami musi być usunięta, jeżeli chory ma otrzymać szansę przeżycia. Sama ściana żołądka z powodu procesu zapalnego miała patologiczną grubość, przekraczającą 1 centymetr. Ponadto żołądek był sklejony z poprzecznicą i jej krezką, oraz w wybranych miejscach z trzustką. Był więc elementem konglomeratu narządów w stanie zapalnym.

             Usunięcie zniszczonej części żołądka było względnie prostym przedsięwzięciem, a dodatkowo pozwalało na ocenę stanu trzustki, w normalnych warunkach przykrytej żołądkiem. Zniszczona część głowy i trzonu trzustki tworzyła zbiornik wypełniony ropą i masami martwiczo zmienionej tkanki gruczołu. Względnie długi okres trwania choroby spowodował całkowite oddzielenie się martwaków od żywej tkanki, co ułatwiło ich usunięcie, bez konieczności wycinania. Między resztką gruczołu a tylną ścianą jamy brzusznej znajdowały się naczynia o wątpliwej drożności, które zachowano. Po usunięciu martwaków i odessaniu ropy innej ingerencji trzustka nie wymagała.

             Pozostał problem najtrudniejszy - połączenie kikuta żołądka z jelitem, warunkujące odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Zespolenie żołądka z jelitem w normalnych warunkach wykonuje się przez otwór wytworzony w krezce poprzecznicy. W zastanej sytuacji zrostów unieruchamiających jelito grube i jego krezkę zespolenie takie było niewykonalne. Należało połączenie kikuta żołądka z jelitem cienkim umieścić przed poprzecznicą. Poważną przeszkodą w realizacji tego zamiaru była powiększona, zmieniona zapalnie sieć - rodzaj „fartucha” z tkanki tłuszczowej, przymocowanego do poprzecznicy, oddzielającego jelita od przedniej ściany brzucha. Aby bezpiecznie wykonać zespolenie, jelito zostało przeprowadzone przez wykonany szeroki otwór w sieci. W ten sposób uniknięto groźnego napięcia w linii szwów. Kłopoty połączenia żołądka z jelitem wiązały się również z dysproporcją grubości ścian tych narządów.

             Pozostała ostatnia kwestia zamknięcia kikuta dwunastnicy. Niestety ze względu na kruchość zmienionej zapalnie tkanki zakładane szwy przy próbie związania nici przecinały zbliżane do siebie tkanki. Jedynym sensownym rozwiązaniem było założenie drenu do dwunastnicy, chroniącego przed wyciekiem płynnej treści do jamy otrzewnej. Stałe odsysanie żółci i skąpej ilości soku trzustkowego chroniło chorego przed skutkami nieszczelności zamknięcia kikuta dwunastnicy.

             W końcowej fazie zabiegu wykonano płukanie jamy otrzewnej ciepłym, fizjologicznym roztworem soli i podaniem antybiotyku.

             W czasie trwania zabiegu mieliśmy w sali operacyjnej gościa. Był to kolega, w tym okresie zastępca ordynatora, który często wyręczał szefa w zwyczajowych, popołudniowych obchodach. Po dokonaniu wizyty bez udziału zespołu dyżurnego zajętego w bloku operacyjnym miał obowiązek złożenia telefonicznego meldunku ordynatorowi o sytuacji w oddziale. Oczywiście w treści meldunku znalazła się wzmianka o operacji bodajże najcięższego pacjenta z moim udziałem w charakterze operatora. Kolega w czasie całej operacji obserwował jej przebieg. Od czasu do czasu odchodził do telefonu w celu złożenia bieżącej informacji.

             Następnego dnia w czasie odprawy z ust ordynatora padło pytanie z nutą niezadowolenia:

    - Co ty tam wczoraj narozrabiałeś w czasie operacji?

    W odpowiedzi usłyszał:

    - Panie docencie, z relacji przekazywanej panu na bieżąco ma pan pełne rozeznanie i dokładnie wie pan, co zostało zrobione. Chciałbym więc tylko zapytać co według pana było zrobione źle i co zrobiłby pan na moim miejscu? Dalszej dyskusji nie było.

             Pooperacyjna troskliwa opieka i leczenie uwieńczone zostały postępującą poprawą kondycji operowanego osiągając poziom rokujący przeżycie. Pacjent stopniowo powracał do zdrowia, uwalniany od kolejnych drenów. Przetoka dwunastnicza zamknęła się samoistnie po 2 dniach od usunięcia drenu. Ze względu na infekcję rany pooperacyjnej pacjent został wypisany do domu po 3 tygodniach od dnia operacji.

             W czasie kontrolnego pooperacyjnego badania rekonwalescenta rozpoznano przepuklinę pooperacyjną. Po odzyskaniu pełni sił i osiągnięciu należytej wagi ciała - 3 kwietnia 1981 roku pacjenta operowałem ponownie. W porównaniu do pierwszego zabiegu, drugi był samą przyjemnością. Obeszło się bez konieczności zastosowania siatki wzmacniającej powłokę brzucha. Stan operowanego nie budził żadnych zastrzeżeń. Szybko opuścił szpital.

             Nie był to koniec kłopotów zdrowotnych naszego „zasłużonego” pacjenta. Po 13 miesiącach od drugiego zabiegu chory został przyjęty do oddziału internistycznego z trudną do zdiagnozowania choroba. Cierpiał on z powodu bardzo silnych bólów okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do nadbrzusza sugerujących kolkę nerkową. Bóle te były na tyle silne, że uniemożliwiały choremu usypianie. Drogą prób stosowanych w domu odkrył, że dolegliwości te ulegają złagodzeniu po oparciu się plecami o gorący kaloryfer w pozycji siedzącej na podłodze. Ten rodzaj terapii był efektywniejszy od stosowania środków przeciwbólowych. Leki rozkurczowe były w ogóle bezużyteczne. W przebadanym dostępnymi metodami układzie moczowym nie wykryto zmian chorobowych. W operacyjnie przebudowanym przewodzie pokarmowym poszukiwano symptomów choroby wrzodowej - bez powodzenia. Nękająca gorączka „nie pasowała” do choroby wrzodowej. Badaniem brzucha wykluczono objawy otrzewne i patologie w obrębie pęcherzyka żółciowego. Jedyna stwierdzona nieprawidłowość to nieznaczna bolesność uciskowa okolicy podwątrobowej.

             Poproszony o konsultację dobrze znanego mi pacjenta nie umiałem sprecyzować rozpoznania. Byłem przekonany, że w brzuchu jest jakaś konkretna przyczyna cierpienia nękanego chorobami człowieka. Moja propozycja wynikała z zasady głoszonej przez mojego zwierzchnika wyrażonej w sentencji: „jeżeli masz wątpliwości, czy należy otworzyć brzuch - otwórz brzuch”. Niepotrzebne w rezultacie otwarcie jamy brzusznej jest daleko bezpieczniejsze w porównaniu do poniechania otwarcia, gdy ono jest konieczne. Zaproponowałem operację diagnostyczną.

             I tym razem pacjent wyraził zgodzę na operację typu „skok w nieznane”. Do zabiegu przystąpiono 6 maja 1982 r. Samo otwarcie jamy brzusznej po przebytych ingerencjach było trudne i mało widowiskowe. Rozdzielanie zrośniętych narządów, to precyzja skojarzona z nudą rozciągniętą w czasie. Ryzykowne poszukiwania w okolicy podwątrobowej w sąsiedztwie kikuta dwunastnicy zostało uwieńczone sukcesem. Znaleziona została przyczyna dolegliwości w postaci niewielkiego ropnia rozmiarem i kształtem podobnego do średniej wielkości orzecha włoskiego. Zbiornik ropny został opróżniony, oczyszczony i zdrenowany. W założeniu dokładne badanie nie ujawniło innych zmian współodpowiedzialnych za stan chorego. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Już w pierwszym dniu po operacji dolegliwości bólowe ustąpiły. Po kilkunastu dniach ozdrowieniec wrócił do domu pod nieformalną opiekę zaprzyjaźnionego sąsiada chirurga. Rana była wygojona a stan ogólny dobry.

             Dociekliwość lekarska pozwoliła na ustalenie pierwotnej przyczyny choroby leczonej operacyjnie. Ropień był następstwem ostrego martwiczego zapalenia trzustki, które mimo zachowawczego leczenia ewoluowało w kierunku najgroźniejszego powikłania. Natomiast domniemaną przyczyną zapalenia trzustki było nadużywanie alkoholu.  Charakterologicznie słaby, ceniony specjalista, ustawiacz maszyn, zajmujący się instalowaniem nowych, często skomplikowanych urządzeń, narażony był wprawdzie na okazjonalne, ale nadmierne spożywanie alkoholu. Okazało się, że pracownicy wykonujący tak intratny zawód „pili nieczęsto, ale za to dużo”. Po przebytych chorobach, po częściowym zniszczeniu trzustki, po utracie części żołądka pacjent przeszedł na rentę inwalidzką, ale wiódł normalne życie włącznie z piciem alkoholu. Wprawdzie nie zgłaszał się na badania kontrolne, ale okrężnymi drogami napływały wieści o pooperacyjnym dobrostanie niepracującego rencisty. Dopływ informacji został nagle przerwany w związku z nagłym zgonem chirurga sąsiada. Po przyjeździe z pracy, na parkingu przed własnym mieszkaniem, po zgaszeniu silnika zmarł we własnym samochodzie. Kilka lat później były pacjent zmarł z powodu choroby nowotworowej.

             Jestem przekonany, że tego rodzaju przypadek ropnia trzustki powikłany mnogimi przedziurawieniami żołądka i ciężkim krwotokiem z przewodu pokarmowego jest wyjątkową rzadkością. Tym bardziej tak rozległy zabieg z pokonanymi trudnościami, z końcowym sukcesem, należy zaliczyć do zdarzeń kuriozalnych. Wprawdzie ropnie trzustki nie są rzadkością w oddziałach zajmujących się chirurgią gastroenterologiczną, to opisany przypadek był jeśli nie pierwszym, to na pewno jednym z pierwszych na Białostocczyźnie.

             Z przykrością należy ujawnić niezrozumiałą zasadą niszczenia dokumentacji medycznej po upływie określonego czasu przechowywania. W ten sposób niszczy się źródła historyczne, zamyka możliwości wykonywania naukowych prac porównawczych. Historia, to nie tylko zdarzenia polityczne, to również leczeni i umierający chorzy w szpitalach. Przewrotnie podałem daty operacyjnego leczenia opisanego pacjenta, chociaż nie mają one istotnego znaczenia dla procesu i wyniku terapii. Nie ma już niestety możliwości zweryfikowania tych informacji. Dokumenty źródłowe: księgi operacyjne, historie chorób, nawet księga główna szpitala zostały skremowane. W tych okolicznościach można uczynić mi zarzut nierzetelności, przesady, kłamstwa, autoreklamy, której w 86. roku życia nie potrzebuję podobnie jak wcześniej. To po prostu jest historia, o której może zaświadczyć żyjący, chociaż bierny uczestnik zdarzenia, jeżeli zechce.

             Archiwa szpitalne powinny być chronione jak sądowe księgi wieczyste.

    Dr Stanisław Sierko, emerytowany chirurg

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.