Listopad na Podlasiu był tragiczny jeśli chodzi o pandemię koronawirusa. Pobito wszelkie rekordy jeśli chodzi o liczbę zakażonych, hospitalizowanych, ale też zmarłych.
Katarzyna Malinowska-Olczyk: W ostatnich dniach (rozmowa przeprowadzona w grudniu 2021 r. - red.) zmniejsza się liczba pacjentów trafiających do szpitali na Podlasiu. Czy czwarta fala jest już w odwrocie?
Prof. Robert Flisiak, Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB: - To prawda, że liczba zachorowań jest z dnia na dzień mniejsza, ale na pewno ogniska zakażeń będą pojawiały się aż do wiosny.
Prof. Joanna Zajkowska, zastępca Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB: - Widać pewną stabilizację bez wzrostu, ale obawiam się jednak, że czas przedświąteczny, liczne spotkania w Święta mogą mieć wpływ na utrzymywanie się wysokiej liczby zachorowań.
CHOROBA
Czy coś Państwa zaskoczyło w tej czwartej fali? Bardzo ciężki przebieg choroby u pacjentów? Duża śmiertelność?
Prof. Flisiak: - Nic z tych rzeczy. Przebieg jest taki sam, umierają przede wszystkim osoby z chorobami przewlekłymi i w podeszłym wieku. A że dominujący jest teraz zdecydowanie bardziej zakaźny wariant delta, to zdarzają się może częściej niż wcześniej osoby stosunkowo młode. Średnia wieku chorych i średnia umierających są takie same. Zaskoczył mnie natomiast brak działań prewencyjnych ze strony rządu, które przecież były zapowiadane.
Prof. Zajkowska: - Mnie zaskoczyła duża liczba zachorowań w naszym województwie, oszczędzanym jednak w poprzednich falach. Niski relatywnie odsetek osób szczepionych dał o sobie znać i ta fala uderzyła z większą siłą niż poprzednie. Nie tylko w osoby starsze, schorowanych seniorów, ale także w młodsze grupy wiekowe, niestety też z ciężkimi przebiegami. Zgony osób młodych, a nieszczepionych, mogących mieć wiele przed sobą, są naszą porażką.
Jak sobie, jako lekarze, radzicie z emocjami? Pandemia jest już z nami dwa lata. Dwa lata, kiedy robicie wszystko co w waszej mocy, a zdarza się, że pacjentowi nie zawsze udaje się pomóc…
Prof. Zajkowska: - Rozmawiamy często w zespole o tych emocjach. Często te odchodzące osoby są świadome do końca. Chyba najgorsza jest ta bezsilność, że ktoś niezaszczepiony sam odebrał sobie szanse na, być może, wyjście z tej, czasem dramatycznie ciężkiej, choroby. Czasem zabrakło tego, żeby rodzina bardziej zachęciła do szczepienia. Zdarza się, że to opiekun przyniósł chorobę osobie, która nie wychodziła z domu, a ona potem zachorowała i zmarła. Albo, że zmarła osoba po szczepieniu, po transplantacji narządu, mimo tego, że zaszczepili się wszyscy członkowie rodziny. Niestety, ta odporność populacyjna wokół była niewystarczająca.
Prof. Flisiak: - Można powiedzieć, że weszliśmy w rutynę. To oczywiście bywa niebezpieczne, ale ogranicza stres, który nam towarzyszył na początku pandemii. Oczywiście pojawia się uczucie bezsilności, wtedy gdy wiemy, że wykorzystaliśmy wszystkie możliwości, a stan pacjenta się pogarsza. Chociaż znamy ograniczenia terapii covid-19, często jesteśmy w stanie przewidzieć dalszy przebieg choroby, bo mamy już trochę wiedzy i doświadczenia. Ciągle jednak są zaskoczenia: gdy pacjent nagle umiera, a przecież już było lepiej. Jest to tym bardziej frustrujące, że przecież nauczyliśmy się bardzo skutecznie leczyć inne zakażenia wirusowe, a te wymyka nam się spod kontroli.
Czy nie macie Państwo wrażenia, że dopiero kiedy umiera ktoś z rodziny, sąsiad, przyjaciel, to dopiero taki argument przekonuje, że jest pandemia? Czy mieli Państwo przypadki, że rodzina odbierała akt zgonu i dalej twierdziła, że ta osoba nie umarła na koronawirusa?
Prof. Flisiak: - Mamy aktualnie przypadek pacjenta, który pomimo 2-tygodniowej tlenoterapii wysokoprzepływowej, pomimo tego, że widział jak pacjent na sąsiednim łóżku dusił się i zmarł, i pomimo codziennych rozmów z lekarzem prowadzącym, twierdził że covidu-u nie ma. Nie znamy jego dzisiejszej opinii, bo jest nieprzytomny i niewykluczone, że lada moment wyląduje na wentylacji mechanicznej.
Prof. Zajkowska: - O takich przypadkach słyszałam od kolegów. Ja pamiętam raczej rozmowy z rodzinami: że tyle było jeszcze planów, że teraz to miało się dopiero zacząć to spokojne życie na emeryturze, radość z nowo wybudowanego wreszcie domu, więcej czasu dla siebie. Smakowanie życia. Żal nieodwracalnego.
FAŁSZYWE SZCZEPIENIA
Jak dużo umiera osób zaszczepionych? Czy są u Państwa w klinikach osoby mocno schorowane, w podeszłym wieku, z chorobami towarzyszącymi, ale zaszczepione, które pokonały chorobę?
Prof. Flisiak: - Absolutnie dominującą grupę stanowią osoby niezaszczepione, ale tylko nieliczni są prawdziwymi „antyszczepami”. Większość z nich to niezdecydowani, nieprzekonani, zmanipulowani przez rodzinę lub znajomych. Aktualnie to około 80 proc. Druga grupa to zaszczepieni najczęściej w pierwszym kwartale tego roku, a więc osoby w podeszłym wieku i schorowane, które powinny przyjąć dawkę przypominającą, ale z jakiegoś powodu tego nie zrobiły. A trzecia grupa to osoby, które podejrzewamy o „zaszczepienie” bez igły.
Prof. Zajkowska: - Pojedyncze przypadki osób wieku bardzo senioralnym umierają z powodu głównie chorób, które się nasilają, ujawniają, raczej nie z powodu progresji zmian zapalnych płuc. Jednak ci, którzy się zaszczepili, a chorują objawowo z zajęciem płuc, radzą sobie dużo lepiej. Z pewnością część z nich nie miałaby szans, gdyby nie szczepienie.
Czy często słyszycie, że „gdybym wiedział, że będę tak ciężko chorował, na pewno bym się zaszczepił”?
Prof. Zajkowska: - Niestety rzadko. Pytania, kiedy mogę się po chorobie zaszczepić też nie są częste. Raczej ulga: mam to już za sobą, jestem już bezpieczny. Niestety, to poczucie bezpieczeństwa może być złudne. Może wystarczyć na kilka miesięcy, krócej niż szczepiennie. Zwłaszcza, że warianty się zmieniają, a odporność po jakimś czasie wygasa.
Prof. Flisiak: - Tak mówią ci, którzy posłuchali złych doradców i teraz tego żałują. Podejrzewam, że przez to zerwane zostaną stare przyjaźnie. Nie chciałbym być też w skórze dorosłych dzieci, które swoim starym rodzicom odradzały szczepienia, a oni teraz umierają. Najbardziej przykre jest, gdy w rodzinie mąż zaszczepił się, a żona nie chciała. On przechodzi łagodnie, a ona ciężko i umiera. On ma wyrzuty sumienia, że niedostatecznie mocno ją przekonywał. Niestety nadal są lekarze, którzy u swoich pacjentów widzą przeciwwskazania do szczepień tam, gdzie tak naprawdę są silne wskazania. Czy oni też potem mają wyrzuty sumienia?
Czy często macie w Klinice przypadki, że pacjent jest w systemie zaznaczony zieloną tarczą, czyli jako zaszczepiony, a w wywiadzie przyznaje, że jednak nie przyjął szczepionki, tylko kupił certyfikat szczepienny?
Prof. Flisiak: - Tylko jedna osoba mi się do tego przyznała wprost. Zrobiła to w drodze na intensywną terapię. Pozostałe nie potwierdzą tego za żadne skarby, bo przyznałyby się do przestępstwa. Jednak w sytuacji, gdy choruje stosunkowo młoda i zdrowa osoba zaszczepiona szczepionką jednodawkową późnym latem lub jesienią, która nie wykazuje zdziwienia, że zachorowała pomimo zaszczepienia i z wywiadu wynika, że planowała lub planuje wyjazd za granicę, to podejrzenie jest mocne. W ostatnim miesiącu było kilka takich osób.
Prof. Zajkowska: - Zdarzyło się. Pomaga nam wykonywanie badania przy przyjęciu, oceniające obecność przeciwciał. Jeśli ich brak, jesteśmy ostrożni w ocenie dalszego przebiegu choroby.
Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (kieruje nim prof. Flisiak – red.) wystosował apel do najważniejszych osób w kraju, w którym zachęca do „podjęcia działań eliminujących i penalizujących wysokimi karami proceder oszustw związanych ze szczepieniami”. Kto miałby być karany?
Prof. Flisiak: - Przykro to powiedzieć, ale chodzi przede wszystkim o lekarzy, bo mając wiedzę medyczną, z pełną świadomością narażają nie tylko indywidualnych ludzi, ale społeczeństwo na zagrożenie dla korzyści materialnej. Jest to wyjątkowo podłe i cyniczne zachowanie. W mojej opinii udowodnienie udziału lekarza w takim procederze, niezależnie od kary podstawowej, powinno wiązać się z automatycznym cofnięciem prawa wykonywania zawodu, bez dodatkowych procedur. Kary finansowe na tych ludziach nie zrobią wrażenia, bo przestępstwo pozwoliło im zdobyć wystarczającą ilość środków na ich opłacenie, a kara więzienia bywa w takich wypadkach w zawieszeniu.
OMICRON
Nowa mutacja koronawirusa omikron - czy powinniśmy się jej bać?
Prof. Zajkowska: - Już wiemy o tym wariancie, że zakaża bardziej intensywnie, że szybko się przenosi. Nie wiemy jeszcze, jak będą chorować osoby w wieku senioralnym, z obciążeniem chorobami, które są u nas powszechne, czyli z cukrzycą, otyłością czy chorobami układu krążenia. Na razie informacje dotyczą osób zdrowych, młodych, podróżujących i u nich te przebiegi są łagodne, co może nas pozornie uspokoić.
Prof. Flisiak: - Za wcześnie, żeby o tym mówić. Po panice, jaka nastąpiła po ujawnieniu nowego wariantu, przyszło wyczekiwanie. Prawdopodobnie więcej będzie można powiedzieć w połowie grudnia, gdy będzie odnotowanych wystarczająco dużo zachorowań powiązanych z tym wariantem, aby można było powiedzieć więcej o jego wpływie na obraz kliniczny. Tymczasem optymistyczne jest to, że nie odnotowano na dzień dzisiejszy (1 grudnia) zgonów. Jeżeli to się potwierdzi, to przy sugerowanej większej zakaźności, przejęcie przez omikron dominacji nad deltą mogłoby okazać się zbawienne. Z drugiej strony na jego przykładzie możemy zobaczyć, gdzie należy spodziewać się wylęgarni nowych, naprawdę groźnych wariantów. Tam, gdzie poziom odporności przeciw SARS-CoV-2 jest niski, a populacja osób z deficytami odporności liczna (Afryka jest liderem niekontrolowanych zakażeń HIV - red.). Jeżeli nie omikron, to inny wariant może nam zagrozić, jeśli nie zwiększymy pomocy dla krajów o najniższym poziomie wyszczepienia.
Czy w obliczu nowych mutacji warto się szczepić i doszczepić trzecią dawką przypominającą? Czy jeszcze poczekać?
Prof. Flisiak: - Oczywiście, że czas przyjąć dawkę przypominającą, bo aktualnie już wiemy, kiedy słabnie odporność humoralna po szczepieniu podstawowym. Wiemy, że takie przypomnienie skutkuje potężnym „kopniakiem” dla produkcji swoistych przeciwciał, których ilość jest czasem kilkadziesiąt razy wyższa niż po szczepieniu podstawowym.
Prof. Zajkowska: - Koniecznie. Alerty ECDC wskazują, że delta w Europie jest wariantem dominującym i groźnym. Komunikat z 24 listopada rekomenduje wszystkim krajom UE podjęcie dodatkowych działań prewencyjnych ze względu na oczekiwany wzrost zachorowań na przełomie grudnia i stycznia. Kraje sąsiadujące już takie działania podejmują, mimo lepszego poziomu wyszczepienia niż w Polsce.
Czy warto przed szczepieniem zbadać swój poziom przeciwciał? Często mam pytania: mam np. 800 przeciwciał, może powinienem poczekać z trzecią dawką? Albo: przechorowałem, mam przeciwciała które bardziej mnie chronią niż szczepionka, więc nie będę się szczepił.
Prof. Zajkowska: - W mojej ocenie, jeśli jesteśmy uprawnieni do przyjęcia III dawki, to należy to zrobić. Chyba, że jesteśmy tuż po chorobie, wówczas można odczekać nawet 3 miesiące. Jednak wtedy też warto się zaszczepić. Prognozy co do wygaszenia pandemii nie są na razie optymistyczne, a do odporności populacyjnej jeszcze nam dużo brakuje, ponieważ cześć osób szczepionych przed rokiem tę odporność ma już znacznie mniejszą. Widać to po coraz częściej obserwowanej infekcji przełamującej, czyli po szczepieniu. Lżejszej, ale dalej transmitującej wirusa.
Prof. Flisiak: - Aktualnie badamy poziomy przeciwciał w celach poznawczych, ale już wiadomo, kiedy następuje ich znaczące obniżenie, więc nie trzeba się tym kierować. Ostatnio udowodniliśmy, a praca została opublikowana w „Vaccines”, że osoby które przechorowały covid-19 faktycznie mają wyższy poziom przeciwciał, niż te bez wywiadu jawnego klinicznie zakażenia. Przechorowanie może imitować dawkę przypominającą. Bardzo często otrzymuję takie pytania. Nie jest oczywiście to unormowane w ChPL szczepionek, a publikacji wykazujących optymalny czas zaszczepienia w takiej sytuacji również nie ma. Jednak, znając zachowanie się naszej odporności humoralnej po szczepieniu podstawowym, doradzam, aby w takiej sytuacji przyjąć dawkę przypominającą w 4-6 miesięcy po pełnym zaszczepieniu lub przechorowaniu, w zależności od tego co było ostatnie. Oczywiście inna sytuacja jest u osób z deficytami odporności wynikającymi z choroby lub leczenia. Tam ten czas należy znacznie skrócić, bo dla tych chorych to nie jest dawka przypominająca, tylko po prostu dawka trzecia, wzmacniająca odpowiedź immunologiczną.
Czy trzecia dawka będzie dawką ostatnią? Czy w przyszłości będziemy musieli przyjmować kolejne dawki przypominające?
Prof. Flisiak: - Wiele zależy od dalszego rozwoju pandemii. Jeśli w najbliższym roku nie pojawią się nowe warianty wzbudzające obawy o cięższy przebieg choroby, a natężenie częstości zachorowań znacząco się zmniejszy, to prawdopodobnie przed jesienią będzie celowa kolejna dawka przypominająca, a potem trzeba będzie obserwować sytuację epidemiologiczną. Jeśli natomiast scenariusz pandemii nie będzie tak optymistyczny, to trzeba będzie się liczyć z corocznym „przypominaniem” – możliwe, że w formie szczepionki skojarzonej z tą przeciw grypie.
Prof. Zajkowska: - Wszystko zależy w jakim kierunku potoczy się pandemia - czy w kierunku innych wariantów, czy stopniowego wygaszania z powodu nabycia odporności, czy to przez przechorowanie czy szczepienie.
REŻIM SANITATNY
Czy gdyby osoby niezaszczepione miały ograniczony dostęp do restauracji, kin, teatrów i innych miejsc zamkniętych, tak jak to jest we Włoszech czy Francji, spowodowałoby to wzrost zainteresowania szczepieniami? Czy w naszym regionie niczego by to nie zmieniło?
Prof. Zajkowska: - W wielu krajach zmieniło. Paszport „covidowy” to dowód na nabycie pewnej odporności, po szczepieniu, przechorowaniu i umożliwia przebywanie w miejscach osobom, gdzie transmisja wirusa jest duża. Jest akceptowany w wielu krajach. Osoby, które chcą dołączyć do tej grupy okazują negatywny test. Wykonywanie testu może być uciążliwe, kosztowne, jeśli byłby płatny i skłoniłoby to pewnie wiele osób, z czystego pragmatyzmu życiowego, jeśli niestety nie z przekonania, do szczepienia. A ograniczenie spotykania się osób nieszczepionych w miejscach, gdzie się spotykamy, jest formą ochrony właśnie tych niezaszczepionych.
Prof. Flisiak: - Początkowo myślałem, że Polacy mogą się obyć bez codziennej wizyty w restauracji, więc dla nich to będzie bez znaczenia. A później zdałem sobie sprawę, że jednak uwielbiamy się socjalizować, może nie w takim stopniu jak Francuzi czy Włosi. Dlatego efekt może nie byłby taki szybki jak we Francji, ale na pewno wielu niezdecydowanych by się zdecydowało. Tak jak wspomniałem, zaciekłych antyszczepionkowców jest garstka, a ogromna większość tych hospitalizowanych potrzebuje po prostu bodźca, katalizatora do podjęcia decyzji. Dla jednych będzie to chęć korzystania z siłowni, dla innych chodzenia do pubu lub restauracji, a dla jeszcze innych nieskrępowanego ograniczeniami uczestniczenia w mszach.
PRZYSZŁOŚĆ
Hiszpanka trwała około dwóch lat. Koronawirus już jest z nami tyle czasu. Ile jeszcze będziemy walczyć z pandemią? Czy może covid-19 zostanie z nami na zawsze?
Prof. Flisiak: - Koronawirusy były z nami od zawsze, a o ich istnieniu wiemy od lat 60. Dlatego nie mam wątpliwości co do tego, że z nami pozostaną. Pytanie tylko czy SARS-CoV-2 „wypali” się wraz z milionami ofiar, czy złagodnieje do wariantu przeziębieniowego. Niezależnie jednak od tego, musimy się liczyć z tym, że wcześniej czy później może wrócić jako wariant „pi”, „rho” albo „sigma”, gdy nasza czujność i odporność wygaśnie. A jeśli nie on, to przecież wyliczanka koronawirusów zaczęła się już ponad 20 lat temu. To było coś, co wtedy nazwaliśmy SARS, a potem MERS, więc nie możemy wykluczyć pojawienia się SARS-CoV-3.
Prof. Zajkowska: - Może tak być, chociaż z pewnością jeszcze będzie się zmieniał. Może omikron, albo któryś z jego kolejnych wcieleń, stanie się łagodny, będzie generował przemijającą odporność, a przy tym nie wywoływał ciężkiego zapalenie płuc i dołączy do sezonowych koronawirusów, z którymi już od lat mamy do czynienia i nie będziemy musieli się przed nim chronić. To wariant optymistyczny, idealny.
Niestety wirus chować się może w rezerwuarze zwierzęcym. Ponadto w świecie mamy wiele ognisk w populacjach z niskim odsetkiem wyszczepienia i nowe wcielenia, które będą wywoływać niewydolność oddechową, nadal mogą nam zagrażać. A ponieważ „oddech to życie”, więc szczepienia staną się pewnie naszą codziennością.
Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk
Prof. Robert Flisiak, Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych
Prof. Joanna Zajkowska, zastępca Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB, Podlaski Wojewódzki Konsultant do Spraw Epidemiologii.
